Дифференциальный диагноз атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей – это прогрессирующее заболевание, развивающееся после 40 лет. Боли в ногах начинают беспокоить еще с подросткового возраста. Иногда так проявляется усталость, но чаще всего болевой синдром свидетельствует о серьезной патологии.

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей

Атеросклероз сосудов ног (по МКБ-10 код 170.2) — хроническая патология, связанная с нарушением обмена липидов. Патогенез: под действием предрасполагающих факторов нарушаются функции печени, большое количество холестерина откладывается на сосудистой стенке, образуются атеросклеротические бляшки.

При атеросклеротическом поражении сужаются сосуды частично или перекрываются полностью. Первый процесс называется стенозом, второе явление — окклюзией. Болезнь развивается в артериях. На разных уровнях происходит перекрытия сосуда, нарушение кровенаполнения органа, снижение доставки кислорода и питательных веществ. Артерии, которые кровоснабжают нижние конечности, отходят от аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий. В результате атеросклероза этих отделов появляется артериальная недостаточность (вследствие уменьшенного кровообращения).

Виды и классификация

Атеросклероз имеет разные классификации. Поражение ног холестериновыми бляшками делится на такие виды:

1. Облитерирующий — патологическое повреждение артерий нижних конечностей, которое происходит в результате окклюзии или стеноза сосудов ног, нарушения гемодинамики, кислородного голодания тканей. Облитерирующий атеросклероз ног требует изменения образа жизни, постоянного наблюдения, правильных методов лечения.
2. Диффузный атеросклероз развивается в результате накопления бляшек в сосудах среднего и крупного калибра. Процесс начинается с аорты, распространяется на подвздошные, бедренные, коленные артерии.
3. Нестенозирующий атеросклеротический процесс возникает, когда сосудистое русло перекрывается меньше, чем на 50%. Симптомы при такой форме выражены незначительно. Нестенозирующий атеросклероз артерий без правильного лечения и своевременного обследования переходит в стенозирующие поражение нижних конечностей.
4. Стенозирующий атеросклероз — заболевание, возникающее при перекрытии просвета артерий на 50% и более. Такая форма протекает с ярковыраженными симптомами, легко диагностируется. На начальных этапах сосуды не стенозируют, потом под влиянием дополнительных факторов, поступлении новой порции жиров полностью сужаются.
5. Сегментарные поражения характеризуются нарушением гемодинамики в определенном секторе (окклюзия поверхностной бедренной артерии).

Артериальная недостаточность ног подразделяется на четыре стадии заболевания:

1. Первая стадия проявляется болевым синдромом после значительной физической нагрузки (бег/ходьба на большие расстояния).
2. Вторая делится на две группы: А и Б. Больные жалуются на болевые ощущения после ходьбы на короткие дистанции (до 1000 метров). IIб — пациент проходит максимум 250 м без боли в ногах.
3. Третья стадия или критическая ишемия ограничивает привычные нагрузки, появляется боль в нижних конечностях на расстоянии до 50 м.
4. Атеросклероз артерий IV стадии характеризуется возникновением трофических язв, некрозов в виде почернения кожных покровов. Гангрена конечностей локализуется в области пальцев, подошв, ступней, голени, бедра. Болезнь опасна тем, что лекарства бессильны, пациент нуждается в стационарном лечении (отделение сосудистой хирургии), операции — ампутации конечности.

Причины и симптомы

Коронаросклероз, атеросклероз мозговых артерий и нижних конечностей возникает в результате общих предрасполагающих факторов, которые напрямую зависят от образа жизни, диеты и физических нагрузок.

Этиология атеросклеротических изменений артерий:

1. Медицина не может повлиять на возраст и пол человека. От этих двух факторов зависит появление заболевания. Мужчины намного чаще болеют атеросклерозом, чем женщины. По статистике, холестериновые бляшки образуются у мужчин на 10 лет раньше. Ученые связывают это с гормональным фоном. Женщин постоянно защищают эстрогены. Они предупреждают старение и нарушение липидного обмена. Когда девушка переходит рубеж климактерического периода, начинаются атеросклеротические изменения магистральных и периферических артерий, вен. Частота возникновения болезни после 50 одинакова у обоих полов.
2. Диагностируют заболевание после 45 лет. Возрастные изменения сосудов (потеря эластичности, повышенное тромбообразование, нарушение реологических свойств крови) отражается на артериальной стенке. Дополнительные провоцирующие факторы усугубляют ситуацию.
3. Наследственная предрасположенность часто выступает главной причиной многих болезней. Если в семьи наблюдается поражение сосудов холестериновыми бляшками у родителей, похожее заболевание следует ожидать у детей. Половая принадлежность, возраст и наследственность играют важную роль в возникновении атеросклероза. Эти факторы называются немодифицированными, некорригирующими, их нельзя предотвратить.
4. Курение и алкоголь — бич современного мира. Большинство женщин и мужчин таким образом снимают стресс, пытаются расслабиться, не думая о последствиях. Никотин сужает просвет сосудов. Если патология уже имеется, дополнительный стеноз только усугубляет положение. Спиртные напитки повышают артериальное давления, аналогично способствуют сужению артерий.
5. Отсутствие минимальной физической активности, сидячая работа способствуют появлению и прогрессированию липидных нарушений, ишемии, патологии обмена веществ. Без расхода энергии происходит накопление большого количества жиров, которые откладываются в интиме (внутренней оболочке) артерий.
6. Эндокринные заболевания занимают не последнее место в причинах атеросклероза. Ожирение, патология щитовидной железы, сахарный диабет создают благоприятную почву для отложения холестерина. Гормоны отвечают за все процессы в организме. Незначительное колебание гормонального уровня отражается на внутренних органах. Метаболический синдром характеризуется высоким содержанием жиров, а сахарный диабет нарушает углеводный, липидный, белковый обмен.
7. Пища с высоким содержанием жиров приводит к нарушению функции печени, неспособности перерабатывать большое количество липидов. Холестериновые бляшки быстро колонизируют новые сосуды.
8. При артериальной гипертензии происходит сужение артерий, нестабильный тонус сосудов. Интима истощается, теряет эластичность. На фоне таких изменений происходит наслоение жиров и тромбоцитов на сосудистые стенки, образуются тромбы с закупоркой артериального просвета.
9. Переохлаждения, травмы нижних конечностей.

Характерные симптомы:

• болевой синдром в области икроножных мышц — основная жалоба, с которой обращаются пациенты к врачу. Стенозированные сосуды под действием физических нагрузок (ходьба, бег) начинают болеть. На начальных этапах больные отмечают зябкость, похолодание стоп. Постепенно присоединяются болевые ощущения, возникающие в состоянии покоя и движения. В запущенных случаях обезболивающие не снимают сильную боль;
• перемежающая хромота — обязательный критерий постановки диагноза. Пациент не может пройти долгое расстояние без отдыха. Он останавливается, чтобы уменьшились боли в ногах. Короткая пауза помогает двигаться дальше до следующего приступа боли;
• синдром трофических расстройств проявляется: бледностью, цианозом, замерзанием ног, нарушением роста волос на них. Отмечается атрофия мышц голеней, бедер. На кожных покровах появляются плохозаживающие язвы. Раневые дефекты могут распространяться по всей площади голени. Стадия декомпенсации характеризуется некрозом (гангреною), проявляется потемневшей кожей с неприятным, гнилостным запахом.

Дифференциальная диагностика атеросклероза ног

Дифференциальный диагноз атеросклероза нижних конечностей проводится со следующими заболеваниями:

• для облитерирующего эндартериита характерны похожие проявления с облитерирующим атеросклерозом, но он поражает людей до 30 лет.
• артериальный тромбоз и тромбоэмболия возникают внезапно, часто после хирургических вмешательств.
• неспецифический аортоартериит (синдром Лериша) — состояние при котором окклюзируют или полностью закупориваются артерии аорто-подвздошного сегмента. Встречается преимущественно у мужчин. Дифференциальной особенностью является триада симптоматики: отсутствие пульсации артерий нижних конечностей, перемежающая хромота, эректильная дисфункция. Последствия синдрома Лериша плачевные: сердечно-сосудистые осложнения, инвалидность, летальный исход.
• диабетическая ангиопатия. Высокий уровень сахара крови приводит к макроангиопатиям, при которых происходит закупорка мелких и крупных сосудов. Больные с сахарным диабетом страдают диабетической стопой, ишемией нижних конечностей.
• геморрагический васкулит проявляется интоксикацией, сыпью, суставными болями.

Меры профилактики

Возникновение атеросклероза на все 100% зависит от стиля жизни. Старайтесь заниматься профилактикой болезней с раннего возраста.

Профилактические мероприятия, предупреждающее развитие атеросклеротического поражения сосудов, включают:

1. Нормализацию массы тела.
2. Диетотерапию (ограничьте употребление жирной пищи, замените жирные углеводы на растительные).
3. Избавьтесь от вредных привычек. Без курения, спиртных напитков прожить можно.
4. Не допускайте переохлаждения нижних конечностей.
5. Своевременно обрабатывайте раны.
6. Занимайтесь умеренными физическими нагрузками (30-минутная прогулка, плавание).
7. Лечите сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, патологию щитовидной системы).
8. При появлении первых признаков немедленно обращайтесь к врачу. Он диагностирует болезнь, определит стадию, степень, показания, противопоказания к тому или иному методу лечения.

Атеросклероз формируется на протяжении всей жизни. Избыток жиров в рационе, малоподвижный образ жизни, сердечная патология — главные факторы развития заболевания.

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей.

Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже. Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.

Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

От 20 до 40 лет

От 40 до 70 лет

Длительность анамнеза, течение заболевания

Длительный анамнез, Медленное, волнообразное течение с улучшением и ухудшением. Сезонность обострений.

Сравнительно короткий анамнез. Бывает резкое ухудшение -(острая закупорка сосудов). Отсутствует волнообразность течения и сезонность.

Степень ишемии дистальных отделов

Плохая компенсация, частое развитие гангрены. Резкие трофические изменения кожи, нередко с сине-багровой окраской кожи стоп и голеней. Глубокие трофические изменения ногтей.

Хорошая компенсация. Гангрена возникает реже. Кожа цвета слоновой кости. Трофические изменения ногтей выражены нерезко.

Биохимический анализ крови

С – реактивный белок

Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия

Признаки атеросклероза сосудов сердца, мозга, почек отсутствуют.

Выражены проявления атеросклероза сосудистых областей (сердце, мозг, почки).

Сохранена на бедренных и часто на подколенных артериях.

Отсутствует на подколенной артерии при окклюзии бедренной артерии. На бедренной -при окклюзии подвздошной.

Перерывы артерий сравнительно редки. Более часто сужение просвета сосудов. Калибр коллатералей приближается к калибру основного артериального ствола. Коллатерали развиты слабо.

Видны перерывы в заполнении сосуда контрастным раствором, дистальные отделы заполняются через коллатерали в обход окклюзии. Наблюдается изъеденность контуров стенок артерий. На обзорном снимке иногда видны кальцинированные атеросклеротические бляшки по ходу артерий. Коллатерали развиты хорошо за счёт глубокой артерии бедра.

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня g-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно. Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками.

Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей при сахарном диабете является весьма распространенной, коварной и очень опасной болезнью. У человека изменяется кровоснабжение, атрофируются ткани ног, поражаются большие сосуды брюшной полости.

В результате патология распространяется на подколенную, бедренную, большеберцовую кровеносную систему, это приводит к поражению голени и стопы. Подобное заболевание может развиваться незаметно на протяжении нескольких десятков лет, своевременно его удается выявить лишь в половине случаев.

Поэтому важно знать, как правильно дифференцировать нарушение, чтобы вовремя его обнаружить и остановить. Проведение обследования позволит не допустить развития тяжелых осложнений и выбрать правильную схему лечения.

Причины развития атеросклероза ног

Сосудистая патология может иметь несколько стадий, в зависимости от тяжести болезни и количества осложнений. Первая доклиническая степень характеризуется наличием липоидоза или серьезного нарушения липидного обмена. В подобном состоянии пациент ощущает боль в нижних конечностях, если длительное время ходит или совершает иные физические нагрузки. Такая форма часто не имеет явных симптомов.

На второй стадии дифдиагностика облитерирующего атеросклероза выявляет заполнение просвета кровеносных сосудов на 60-80 процентов. У пациента болезненные ощущения в ногах появляются после прохождения 250 метров. Если на третьей стадии выявляется критическая ишемия, можно видеть явные симптомы. При этом боль появляется уже через 50 метров.

Четвертая стадия сопровождается прогрессирующим поражением нижних конечностей, на нижних конечностях развиваются трофические язвы, некроз тканей, гангрена. Тяжесть и боль в ногах появляется в любое время, в том числе ночью.

Существуют основные факторы, которые могут провоцировать атеросклероз:

• Частое курение приводит к спазмам аорты и артерий, из-за чего затрудняется ток крови, это становится предпосылкой к формированию атеросклеротических бляшек и тромбов.
• Злоупотребление алкогольными напитками также становится причиной атеросклероза.
• При ожирении в крови человека увеличивается концентрация вредного холестерина, к этому же приводит употребление жирных и высококалорийных блюд.
• Атеросклероз коронарных артерий и сосудов ног нередко образуется на фоне сахарного диабета, гипертонии, дефицита половых гормонов, нарушении работы щитовидной железы.
• При наличии наследственной предрасположенности к гиперлипидемии существует риск развития патологии.
• Нарушение липидного обмена часто происходит на фоне сильного стресса, психических перегрузок, недостаточной физической активности, травмы.
• Заболевание чаще выявляется у мужчин, также атеросклероз дает о себе знать обычно в старшем и пожилом возрасте.

Как правило, патология долгие годы не проявляется, поэтому в 50 лет она выявляется у каждого пятого пациента. Поэтому важно вовремя проводить дифференциальный диагноз атеросклероза артерий нижних конечностей, чтобы остановить болезнь на ранней стадии.

В противном случае потребуется проведение хирургической операции вплоть до ампутации пораженной ноги.

Как выявить болезнь

Опасность заключается в том, что заболевание не проявляет себя долгое время. Когда же просвет кровеносных сосудов забивается холестериновыми отложениями, у больного начинаются многочисленные проблемы со здоровьем.

Но все же существуют определенные симптомы начальной стадии патологии. В частности, у пациента можно наблюдать перемежающуюся хромоту, онемение стоп, эмболию или тромбоз, внутренний озноб, бледность и синюшность кожных покровов, судороги, боли в нижних конечностях, которые усиливаются во время ходьбы, расслоение ногтей, отсутствие пульса в области колена, бедра и лодыжки.

Если своевременно не начать лечение нестенозирующего атеросклероза нижних конечностей, начинается полная закупорка вен, формируется атрофия ног, отечность, гангрена.

1. В первое время пациент жалуется на появление спазмов в икрах, онемение пальцев, ноги при этом становятся холодными. Также человек быстро устает при физической нагрузке.
2. В процессе ходьбы у больного часто тяжелеют ноги и болят конечности, появляется хромота, и человек не может дальше двигаться. После небольшого отдыха силы ненадолго возвращаются, но при любой нагрузке ситуация повторяется.
3. Спазмы в артериях могут наблюдаться у курящих людей. Если избавиться от пагубной привычки, развитие патологии можно вовремя остановить.

При помощи современной дифференциальной диагностики можно исключить болезни с похожими симптомами, исследовать состояние кровеносных сосудов, артериальных и венозных стенок, выявить внутренние поражения. Подобные услуги оказывает любой современный диагностический центр.

Если врач подозревает наличие атеросклероза ног, пациенту предстоит прохождение МСКТ-ангиографии, МР-ангиографии, артериографии, УЗДГ кровеносных сосудов. Также оценивается пульсация в венах нижних конечностей, контролируется артериальное давление, выявляется уровень холестерина в крови.

Во время осмотра доктор выявляет трофические язвы, оценивает состояние артерий и степень пульсации. Для уточнения диагноза пациенту предлагается поднять прямые ноги под углом в 45 градусов. На основании того, как быстро бледнеют подошвы и утомляются конечности, определяется наличие или отсутствие нарушений липидного обмена.

При помощи периферической ангиографии измеряется длина поврежденных сосудов, выявляется тромбоз, оценивается состояние артерий.

Лечение патологии

Методика лечения выбирается, исходя из степени болезни, результатов диагностики и индивидуальных особенностей организма пациента. Дополнительно используется народная медицина для нормализации общего состояния.

Больной должен обязательно соблюдать специальную лечебную диету и контролировать уровень потребляемого холестерина через пищу. Необходимо максимально отказаться от жирного мяса, говяжьих субпродуктов, трансжиров, гастрономических деликатесов, кондитерских изделий, масла и жирных сливок.

Вес должен быть скорректирован, так как ожирение является основной причиной развития атеросклероза. Пациенту подбирается удобная и комфортная обувь, которая не натирает стопы. Важно следить за состоянием нижних конечностей, вовремя обрабатывать появляющиеся ранки на ногах и не допускать переохлаждения. Рекомендуется заниматься плаванием, каждый день совершать легкую прогулку на свежем воздухе, кататься на велосипеде.

Медикаментозное лечение позволяет снизить болевые ощущения от тяжести и хромоты, восстановить терпимость к физическим нагрузкам, предотвратить закупорку вен, предупредить возникновение атрофии и гангрены.

• Для улучшение кровотока, предупреждения тромбоза и его осложнений врач назначает прием антитромбоцитарных препаратов, среди которых Аспирин и Реополиглюкин.
• В целях активизации физической выносливости, облегчения ходьбы и улучшения кровоснабжения ног используют Цилостазол и Пентоксифиллин.
• Антикоагулянты помогают разжижать кровь и не допускать развитие тромбов. Наиболее известными считаются препараты Гепарин и Варфарин.
• Чтобы снизить болевые ощущения и остановить спазмы, принимают Дротаверин или иные спазмолитики.
• При трофических язвах эффективны мази, основанные на антибиотиках – Деласкин, Офлокаин, Левомеколь
• Для снижения уровня плохого холестерина применяются статины в виде Симвастатина, Ловастатина, Правастатина. Высокие показатели триглицеридов уменьшают при помощи фибратов Безафибрат, Клофибрат.

В том числе пациент принимает комплекс витаминов для нормализации общего состояния организма. Эффективным средством считается также электрофорез, дарсонвализация, оксигенация. Если наблюдается тахикардия, дополнительно врач может назначить прием в-блокаторов. Для лечения небольших ранок на ногах используется мазь софоры.

Если болезнь запущена и лечение препаратами не помогает, пациента направляют на хирургическую операцию. Чтобы нормализовать кровоток в проблемной зоне делается шунтирование. При помощи баллонной ангиопластики в сосудистое русло размещают баллон, это позволяет расширить забитый просвет.

Стентирование проводится для контроля размера просвета путем установки трубчатой распорки в поврежденной артерии. Пораженная зона и скопление сгустков удаляется при эндартерэктомии. Аутодермопластика назначается, когда трофические язвы не поддаются локальному лечению.

При невозможности изменить ситуацию некротизированная часть ноги ампутируется, после чего делается протезирование.

Профилактика атеросклероза ног

Так как диабетический атеросклероз артерий нижних конечностей – весьма тяжелое заболевание, его проще предупредить, чем вылечить. Несмотря на то, что патология сегодня очень распространена даже у молодых людей, не стоит паниковать раньше времени.

Если разумно подходить к поддержанию своего здоровья и вовремя корректировать все негативные факторы, можно благополучно избежать появления многих проблем. В первую очередь стоит отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, так как вредные привычки способствуют быстрой закупорке кровеносных сосудов.

При помощи контроля за собственным весом и снижения повышенной массы тела можно значительно уменьшить нагрузку на ноги, а также избежать развития атеросклероза из-за нарушения состава крови. Важно не забывать подвергать организм умеренным физическим нагрузкам, чтобы тело было в тонусе.

Пациент должен делать все, чтобы снизить концентрацию вредных липидов в крови и избавиться от скопившихся атеросклеротических бляшек. Рекомендуется иметь при себе таблицу, в которой указаны все вредные продукты, богатые холестерином. Чтобы убедиться в отсутствии болезни, стоит пройти профилактический осмотр у врача и сдать необходимые анализы.

Об облитерирующем атеросклерозе рассказано в видео в этой статье.