Клинические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений

ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПРФЙНБМШОЩН УМЕДХЕФ РТЙЪОБФШ РПДИПД, УПЗМБУОП ЛПФПТПНХ РТПЖЙМБЛФЙЛХ чфьп РТПЧПДСФ БВУПМАФОП ЧУЕН РБГЙЕОФБН. иБТБЛФЕТ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ НЕТ ПРТЕДЕМСЕФУС УФЕРЕОША ТЙУЛБ.

3.1. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

пФОЕУЕОЙЕ РБГЙЕОФБ Л ЗТХРРЕ c ОЙЪЛЙН, ХНЕТЕООЩН ЙМЙ ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН РТПЧПДСФ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ТСДБ УЙУФЕН ПГЕОЛЙ УФБФХУБ РБГЙЕОФБ Й У ХЮЕФПН ИБТБЛФЕТБ РТЕДУФПСЭЕЗП МЕЮЕОЙС. пДОЙН ЙЪ ОБЙВПМЕЕ ХДПВОЩИ ЙОУФТХНЕОФПЧ ПРТЕДЕМЕОЙС ТЙУЛБ чфьп Ч ИЙТХТЗЙЙ УМХЦЙФ ЫЛБМБ Caprini (ФБВМ. 13).

фБВМЙГБ 13. ыЛБМБ ВБММШОПК ПГЕОЛЙ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ИБТБЛФЕТЙУФЙЛ (РП Caprini)

ч УЧСЪЙ У ПФУХФУФЧЙЕН РТЙОГЙРЙБМШОЩИ ТБЪМЙЮЙК Ч ЮБУФПФЕ чфьп Й ФБЛФЙЛЕ ЧЕДЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ РБГЙЕОФПЧ ОЙЪЛПЗП Й ПЮЕОШ ОЙЪЛПЗП ТЙУЛПЧ Ч ЛМЙОЙЮЕУЛПК РТБЛФЙЛЕ ГЕМЕУППВТБЪОП ПВЯЕДЙОЙФШ Ч ПДОХ ЗТХРРХ ОЙЪЛПК ЧЕТПСФОПУФЙ чфьп.

оБТСДХ УП ЫЛБМПК Caprini ВПМШЫПЕ РТБЛФЙЮЕУЛПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕЕФ УЙУФЕНБ ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПУОПЧОЩИ ЖБЛФПТПЧ ПВЯЕНБ, РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП МЕЮЕОЙС Й ЧПЪТБУФБ РБГЙЕОФБ (ФБВМ. 15).

фБВМЙГБ 15. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

рТЙНЕЮБОЙЕ. чП ЧУЕИ УМХЮБСИ ПРБУОПУФШ чфьп ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС РТЙ ОБМЙЮЙЙ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ. * — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 2.

оЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ВПМШОЩЕ. рПДИПД Л ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ чфьп Х ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ РТЕДУФБЧМЕО Ч рТЙМПЦЕОЙЙ 3.

3.2. уРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп

бОФЙБЗТЕЗБОФЩ (БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ). рП ОЕЛПФПТЩН ДБООЩН, БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ УРПУПВУФЧХЕФ РТЕДПФЧТБЭЕОЙА чфьп. пДОБЛП УЧЙДЕФЕМШУФЧБ ЕЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФЙ ПЗТБОЙЮЕОЩ Й ОЕ УФПМШ ХВЕДЙФЕМШОЩ, ЛБЛ Х БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ. лТПНЕ ФПЗП, ЕУФШ ПУОПЧБОЙС РПМБЗБФШ, ЮФП БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ ОЕ ЙНЕЕФ РТЕЙНХЭЕУФЧ РЕТЕД БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ Ч ВЕЪПРБУОПУФЙ. рПЬФПНХ, ИПФС РТЙНЕОЕОЙЕ БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧПК ЛЙУМПФЩ ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп НПЦЕФ ПВУХЦДБФШУС Х ПФДЕМШОЩИ ВПМШОЩИ, Ч ВПМШЫЙОУФЧЕ УМХЮБЕЧ УМЕДХЕФ РТЕДРПЮЕУФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ.

бОФЙЛПБЗХМСОФЩ ПВМБДБАФ ИПТПЫП ДПЛБЪБООПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФША Ч ТБЪМЙЮОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ УЙФХБГЙСИ РПЪЧПМСАФ ХНЕОШЫЙФШ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ РТЙНЕТОП ОБРПМПЧЙОХ Й ДПМЦОЩ РТЙНЕОСФШУС Х ЧУЕИ ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ РТПФЙЧПРПЛБЪБОЙК. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РПДЛПЦОПЕ ЧЧЕДЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ожз, онз, ЖПОДБРБТЙОХЛУБ ОБФТЙС ЙМЙ бчл. лТПНЕ ФПЗП, Ч ФТБЧНБФПМПЗЙЙ Й ПТФПРЕДЙЙ ЧПЪНПЦЕО РТЙЕН ЧОХФТШ опбл (БРЙЛУБВБОБ, ДБВЙЗБФТБОБ, ЬФЕЛУЙМБФБ ЙМЙ ТЙЧБТПЛУБВБОБ).

нЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ фзч ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ Х РБГЙЕОФПЧ МАВПК УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ.

пУПВПЕ ЪОБЮЕОЙЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТЙПВТЕФБАФ, ЛПЗДБ РТЙНЕОЕОЙЕ БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ОЕЧПЪНПЦОП ЙЪ-ЪБ ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ ЛТПЧПФЕЮЕОЙК. х ВПМШОЩИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН фзч ТБЪХНОП УПЮЕФБФШ ЙИ У БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ ЬМБУФЙЮОЩЕ ЮХМЛЙ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ ПРФЙНБМШОПЕ ТБУРТЕДЕМЕОЙЕ УДБЧМЕОЙС ОБ ОЙЦОЙЕ ЛПОЕЮОПУФЙ (ЛПНРТЕУУЙПООЩК ФТЙЛПФБЦ — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 3), МЙВП ЙОУФТХНЕОФБМШОЩЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ (РЕТЕНЕООБС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, Б Ч ОЕЛПФПТЩИ УМХЮБСИ ЧЕОПЪОЩК ОБУПУ ДМС УФПРЩ, ЬМЕЛФТПНЩЫЕЮОБС УФЙНХМСГЙС, УЙУФЕНЩ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ УЗЙВБФЕМШОП-ТБЪЗЙВБФЕМШОЩЕ ДЧЙЦЕОЙС Ч ЗПМЕОПУФПРОЩИ УХУФБЧБИ).

тБООЕЕ РТЕЛТБЭЕОЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ СЧМСЕФУС ПДОЙН ЙЪ ХУМПЧЙК ХУРЕЫОПК РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й ДПМЦОП РТБЛФЙЛПЧБФШУС ЧП ЧУЕИ УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ЬФП ЧПЪНПЦОП. пДОБЛП Х ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ РПДПВОЩК РПДИПД ОЕ ДПМЦЕО ВЩФШ ЕДЙОУФЧЕООЩН УРПУПВПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ, РПУЛПМШЛХ ОЕ ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ДПУФБФПЮОПК ЪБЭЙФЩ.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена современным аспектам лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей является заболеванием, с которым в той или иной степени встречается врач любой клинической специальности. Это связано с тем, что тромбоз и воспаление в подкожных венах может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением какого-либо патологического процесса, сопровождающегося явлениями гиперкоагуляции.
Следует отметить, что явления тромбоза и воспаления венозной стенки при тромбофлебитах в большинстве случаев идут параллельно и поддерживают друг друга, а в патогенезе развития заболевания достаточно сложно выделить инициирующий фактор [1].
Причины развития тромбофлебита поверхностных вен
Самой частой причиной тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей является варикозная болезнь, приводящая к нарушению венозной гемодинамики и дистрофическим изменениям в стенках вен. При этом расширение диаметра вен, их варикозная трансформация, недостаточность клапанов приводят к появлению турбулентного характера тока крови по измененным венам, а развивающиеся повреждения интимы венозного сосуда на фоне персистирующего воспалительного процесса создают условия для развития тромботического процесса. Таким образом, при варикозной болезни вен нижних конечностей присутствуют два фактора тромбообразования из триады Вирхова: замедление скорости кровотока и нарушение целостности сосудистой стенки.
Третий фактор триады – повышенная свертываемость крови – может приводить к развитию тромботического процесса как в поверхностных, так и в глубоких венах. Гиперкоагуляционные состояния развиваются также вследствие различных приобретенных и врожденных факторов.
Одной из серьезных причин развития тромбофлебитов являются хирургические вмешательства, при которых отмечаются нарушение сосудистой стенки и выброс большого количества тканевого фактора в кровоток. Поэтому профилактика развития венозных тромбоэмболических осложнений в пери- и послеоперационном периоде является одной из важнейших и актуальных задач в современной хирургии.
К этой же группе причин можно отнести постинъекционные тромбофлебиты, развивающиеся в местах пункции поверхностных вен при внутривенных вливаниях и различных внутрисосудистых манипуляциях (коронарография, имплантация кава-фильтра и т. д.). Также следует отметить тромбофлебиты у пациентов, страдающих внутривенной формой наркомании.
Повышение свертываемости крови отмечается при применении ряда фармакологических препаратов. Например, прием оральных контрацептивов увеличивает риск развития тромбозов и тромбофлебитов приблизительно в 5 раз [2].
Венозные тромбозы и тромбофлебиты часто развиваются у больных c злокачественными новообразованиями, а возникновение венозного тромбоза осложняет противоопухолевое лечение и ухудшает выживаемость пациентов. В 1865 г. Armand Trousseau установил, что злокачественная опухоль способствует специфической предрасположенности крови больного к гиперкоагуляции даже при отсутствии воспалительных изменений [3]. В последующем W.H. Geerts еt al. установили, что онкологическое заболевание повышает риск венозных тромбозов в 4–7 раз [4].
Ожирение, врожденное или приобретенное, также является фактором, повышающим риск развития венозных тромбозов. Так, в работе P.D. Stein et al. говорится о повышении риска развития венозных тромбозов при увеличении индекса массы тела свыше 25 кг/м2 [5].
Наряду с ожирением явления гиперкоагуляции развиваются у пациентов с антифосфолипидным синдромом. При этом антитела к фосфолипидам выявляются у 3% пациентов, перенесших первичный эпизод венозного тромбоза [6].
К серьезным факторам, повышающим риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, относятся наследственные тромбофилии. Первые данные об этих состояниях были опубликованы в 1965 г., когда норвежский исследователь О. Эгеберг описал семью, в которой было выявлено снижение уровня антитромбина III в плазме крови. Позже американский ученый Дж. Гриффин выявил пациентов с дефицитом протеина С, который инактивирует факторы Va, VIIIa и активирует фибринолиз. Гомозиготный дефект протеина С не совместим с жизнью [7]. В 1984 г. Ч. Эсмон и П. Компо описали предрасположенность к тромбозам у пациентов с дефицитом протеина S, являющегося кофактором протеина С [8]. В 1993 г. Дальбеком выявлена неспособность крови пациента реагировать на активированный протеин С в результате генетического дефекта. В дальнейшем эта мутация получила название «болезнь фактора V Лейден» [9]. В настоящее время наиболее часто встречаемыми наследственными факторами тромбофилии выступают мутация фактора V – «лейденовская мутация» (4–5%), дефицит протеина С (0,2–0,4%), дефицит протеина S (0,2%), дефицит антитромбина III (0,02%) [10].
Клиническая картина и диагностика тромбофлебитов поверхностных вен
Ведущим синдромом в клинике поверхностного тромбофлебита является воспаление, которое проявляется покраснением, инфильтрацией и отеком мягких тканей над пораженной веной. Отмечается достаточно выраженный болевой синдром. Яркость картины зависит от объема поражения: при воспалении небольших притоков процесс может быть субклиническим, а при поражении крупных стволов – ярко выраженным (рис. 1). В некоторых случаях воспалительный процесс может иметь характер абсцедирующего, что встречается у ослабленных пациентов и страдающих внутривенной формой наркомании.
Несмотря на яркую клиническую картину тромбофлебита, необходимо использование инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В настоящее время «золотым стандартом» в обследовании пациентов с тромбофлебитами вен является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) [11], что обусловлено поверхностным расположением исследуемых венозных структур, малоинвазивностью, экономичностью метода, отсутствием лучевой нагрузки. К задачам метода относятся верификация диагноза тромбофлебита или выявление другой патологии, оценка уровня поражения и динамики процесса. Тромботические массы в пораженной вене в ходе УЗАС регистрируются на 15–20 см проксимальнее границы гиперемии и инфильтрации.
Во время проведения исследования в В-режиме используется методика периодической компрессии. При этом отмечается полное сжимание непораженной и отсутствие компрессии пораженной тромбофлебитом вены.
Однако в случае присутствия «свежего», мягкого тромба в просвете вены проба с компрессией будет иметь ложноотрицательный характер. В этом случае необходимо дополнительное использование режима цветового допплеровского кодирования для определения наличия кровотока в исследуемой вене (рис. 2).
Также УЗАС позволяет провести дифференциальную диагностику и выявить другую патологию, не связанную с заболеваниями вен (лимфангоит, лимфаденопатия, абсцессы и гематомы) [12].
Тактика лечения пациентов с острыми тромбофлебитами
Тактика лечения пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей включает консервативную терапию и хирургические операции. При этом в основе выбора объема лечения лежит вид пораженной вены, уровень проксимальной границы, вовлеченность в процесс глубоких вен.
В зависимости от уровня и объема поражения венозной системы, согласно А.И. Кириенко [1], выделяют 5 типов варикотромбофлебита нижних конечностей (рис. 3).

Консервативная терапия у пациентов с тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей направлена на препятствование распространению тромбофлебита в проксимальные отделы и поражению глубоких вен, на ослабление признаков воспаления и болевого синдрома. Основными компонентами терапии являются эластическая компрессия, антикоагулянты, обезболивающие и противовоспалительные препараты, ангиопротекторные и венотонические средства.
Целью применения эластической компрессии является уменьшение объема венозного русла нижних конечностей, приводящее к снижению ее патологической венозной «емкости» и улучшению работы мышечно-венозной помпы голени. При этом уменьшение диаметра компрессированной вены восполняет недостаточность клапанного аппарата, ведет к увеличению скорости и уменьшению вязкости крови. Также следует отметить, что при повышении тканевого давления усиливается всасывание внеклеточной жидкости в сосудах микроциркуляторного русла и спадает отек. Для проведения эластической компрессии желательно применение специального трикотажа II степени компрессии или эластических бинтов. В течение 7–10 сут от начала заболевания необходимо круглосуточное применение эластической компрессии, в дальнейшем – только в дневное время.
Назначать антикоагулянтные препараты пациентов с тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей нужно осторожно, т. к. данное лечение требует тщательного контроля для предотвращения развития кровотечений. Если по каким-либо причинам невозможно проведение экстренной операции, всегда необходимо использовать антикоагулянты в лечении пациентов: с варикотромбофлебитом и сочетанным поражением глубоких вен нижних конечностей (тип III–V); тромбофлебитом, развившимся на фоне посттромбофлебитической болезни; восходящим тромбозом поверхностных вен (тип II) [1]. Также, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2016 г., антикоагулянтную терапию необходимо применять в лечении пациентов со спонтанным тромбозом поверхностных вен нижних конечностей [13]. Препаратами выбора лечения таких пациентов являются фондапаринукс или низкомолекулярные гепарины, применяемые в профилактических или промежуточных дозах (50–75% от лечебной). Длительность применения может составлять до 1,5 мес.
Не рекомендуется применение новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан) у пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей ввиду отсутствия доказательств эффективности и безопасности этих препаратов, подтвержденных клиническими испытаниями [13].
Для купирования болевого синдрома у пациентов с варикотромбофлебитом необходима терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Их применение возможно как в виде инъекций, так и местно в виде различных мазей и гелей. При этом не рекомендуется применение мазевых компрессов, поскольку это затрудняет теплоотдачу, повышает местную температуру и приводит к прогрессированию воспалительной реакции. При парентеральном введении препаратов следует помнить об увеличении риска развития кровотечений при антикоагулянтной терапии. В этом случае предпочтение следует отдавать таблетированным формам НПВС. Средняя длительность проведения противовоспалительной терапии у пациентов составляет 7–10 сут.
В целях снижения проницаемости венозной стенки, увеличения ее эластичности и уменьшения отека у пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей широко применяются венотонические препараты. Наиболее часто используются производные рутозида, троксерутина и микронизированный диосмин. Также эффективно у пациентов с острым варикотромбофлебитом применение L-лизина эсцината, являющегося смесью тритерпеновых сапонинов конского каштана. Его основной эффект – снижение проницаемости, ломкости и воспаления сосудистой стенки за счет мембраностабилизирующей активности, снижающей высвобождение аутолитических ферментов мембраны клеток. Противоотечный эффект препарата связан с торможением активности серотонина и брадикинина и протективным влиянием на капилляры. Помимо местного, L-лизина эсцинат обладает общим противовоспалительным эффектом, стимулируя выброс глюкокортикоидов корой надпочечников. При этом противовоспалительная активность препарата не сочетается с гемолитическим эффектом. Рекомендуемая схема применения L-лизина эсцината: 5 мл 0,1% раствора разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно в течение 5–7 дней. Доза препарата и длительность курса может быть увеличена в зависимости от тяжести заболевания, массы тела, возраста пациента и динамики терапевтического эффекта. В случае предшествующей назначению L-лизина эсцината длительной терапии антикоагулянтами или при одновременном назначении L-лизина эсцината и антикоагулянтов необходимо проводить коррекцию дозы последних под контролем протромбинового индекса.
Применение антибактериальных препаратов у пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен в настоящее время признано нецелесообразным, что связано с асептическим характером процесса.
Показанием к проведению оперативного лечения у пациентов с варикотромбофлебитом вен нижних конечностей служит наличие признаков эмболоопасности, которая развивается при типах II и III заболевания.
При распространении тромботического процесса в БПВ на остиальный клапан стандартной операцией является кроссэктомия, включающая перевязку ствола и притоков пучка Дельбе, выполненная в срочном порядке. В случае длительности процесса менее 10–14 сут и отсутствия сопутствующей патологии возможно проведение радикальной операции в объеме комбинированной флебэктомии (рис. 4).

Если МПВ поражена до уровня сафено-поплитеального клапана, выполняется перевязка устья вены у места отхождения последней от подколенной вены. При проведении данной операции необходимо опасаться травмирования малоберцового нерва, располагающегося латеральнее и несколько выше сафено-поплитеального соустья.
При переходе тромботического процесса через остиальный клапан (тип III) и наличии признаков флотации в просвете общей бедренной вены пациенту необходима экстренная операция в объеме венотомии, тромбэкстракции из просвета глубокой вены и кроссэктомии.
Осложнения у пациентов с варикотромбофлебитами вен нижних конечностей
В 10% случаев у больных с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей возникают различные осложнения, которые можно разделить на 3 группы.
К 1-й группе относятся осложнения, связанные с распространением процесса в проксимальные отделы, переходом на глубокие вены конечности, развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Во 2-ю группу можно отнести осложнения, связанные с ошибками проводимой антикоагулянтной терапии и проявляющиеся в виде различных кровотечений (желудочно-кишечные, носовые, маточные и т. д.).
Осложнения, развивающиеся во время операции или послеоперационном периоде, составляют 3-ю группу. К ним относятся интраоперационные кровотечения при повреждении близлежащих артерий и вен, ранение проходящих рядом нервных стволов. В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах возможно развитие гематом, сером или длительная лимфорея при повреждении крупных лимфатических сосудов в паховых областях.
Таким образом, острый восходящий тромбофлебит является заболеванием с яркой клинической картиной и широким спектром возникающих осложнений, связанных как с самим процессом, так и с методами его лечения. Недооценка этих факторов при кажущейся простоте заболевания может привести к серьезным последствиям.

Издательство Медиа Сфера

Ассоциация флебологов России

«Флебология» — научно-практический рецензируемый медицинский журнал. Выходит 4 раза в год.

Основан в 2007 году.

«Flebologiâ» (Phlebology) is a quarterly peer-reviewed medical journal published by MEDIA SPHERA Publishing Group . Founded in 2007.

Журнал представлен в следующих международных базах данных и информационно-справочных изданиях:

РИНЦ (Российский индекс научного цитирования), Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar .

Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и науки РФ журнал «Флебология» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Издательство Медиа Сфера:

127238 Москва, Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4. Тел.: (495) 482-4329 Факс: (495) 482-4312

Отдел рекламы: (495) 482-0604 E-mail: reklama@mediasphera.ru Отдел подписки: (495) 482-5336 E-mail: zakaz@mediasphera.ru E-mail: info@mediasphera.ru www.mediasphera.ru

Адрес для корреспонденции:

127238 Москва, а/я 54, Медиа Сфера

127238 Москва, Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4. Тел.: (495) 482-4329 Факс: (495) 482-4312

E-mail: phlebo@mediasphera.ru Зав. редакцией О.Д. Изотова

Оригинал-макет изготовлен издательством Медиа Сфера Компьютерный набор и верстка: О.В. Ненашева, В.В. Карасева, Корректоры: В.Ю. Глазунова, И.В. Корягина, Е.А. Папоян

Индексы по каталогу агентства «Роспечать»: 80560 — для индивидуальных подписчиков 80561 — для предприятий и организаций

Подписано в печать 16.09.15 Формат 60×90 1/8; Тираж 3000 экз. Усл.печ.л. 7,5. Заказ 6799

Отпечатано в ООО «ТИПОГРАФИЯ КС-ПРИНТ»

ISSN 1997-6976 (Print)

ISSN 2309-5601 (Online)

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ

Главный редактор А.И. Кириенко, акад. РАН Зам. гл. редактора Ю.М. Стойко, д.м.н., проф.

Ответственный секретарь В.Ю. Богачев, д.м.н., проф. О.А. Алуханян, д.м.н., проф. (Краснодар)

В.В. Андрияшкин, д.м.н. (Москва) В.С. Аракелян, д.м.н., проф. (Москва)

А.Г. Бебуришвили, д.м.н., проф. (Волгоград) Н.А. Бубнова, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург) Е.П. Бурлева, д.м.н., проф. (Екатеринбург) В.Н. Золкин, д.м.н., проф. (Москва)

И.А. Золотухин, д.м.н., проф. (Москва) И.М. Игнатьев, д.м.н, проф. (Казань) С.А. Капранов, д.м.н., проф. (Москва)

А.А. Карпенко, д.м.н., проф. (Новосибирск)

И.И. Кательницкий, д.м.н., проф. (Ростов-на-Дону)

В.В. Кунгурцев, д.м.н., проф. (Москва)

С.И. Ларин, д.м.н., проф. (Волгоград) Е.П. Панченко, д.м.н., проф. (Москва) С.В. Сапелкин, д.м.н. (Москва)

С.А. Сушков, к.м.н. (Витебск, Республика Беларусь) Ю.Т. Цуканов, д.м.н., проф. (Омск)

Е.В. Шайдаков, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург) А.И. Шевела, д.м.н., проф. (Новосибирск)

А.И. Шиманко, д.м.н., проф. (Москва) А.М. Шулутко, д.м.н., проф. (Москва)

А.А. Баешко (Минск) Б.Н. Жуков (Самара) И.И. Затевахин (Москва) Е.П. Кохан (Москва)

Н.П. Макарова (Екатеринбург) А.В. Покровский (Москва) В.А. Сандриков (Москва)

А.А. Фокин (Челябинск) Л.М. Чернуха (Киев) А.Н. Чугунов (Казань) Bo Eklof (Швеция) Attilio Cavezzi (Италия) Olle Neltzen (Швеция) Hugo Partsch (Австрия)

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. К публикации принимаются только статьи, подготовленные в соответствии с правилами для авторов. Направляя статью в редакцию, авторы принимают условия договора публичной оферты.

С правилами для авторов и договором публичной оферты можно ознакомиться на

сайте: www.mediasphera.ru. Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журнале, допускается только с письменного разрешения издателя — издательства «Медиа Сфера».

Издательство МЕДИА СФЕРА Москва • MEDIA SPHERA Publishing GROUP Moscow

Ассоциация флебологов России Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Всероссийское общество хирургов

Российское научное медицинское общество терапевтов Общество специалистов по неотложной кардиологии

Утверждено совещанием экспертов

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)

Академик РАН Л.А. Бокерия Академик РАН И.И. Затевахин Академик РАН А.И. Кириенко

Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Уровни рекомендаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Причины развития и факторы риска ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

1.1. Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . .8 1.2. Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей. . . . . . . . .9 1.3. Диагностика ТГВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 1.4. Лечебная тактика при ТГВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 1.5. Диагностика ТЭЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 1.7. Профилактика рецидива ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

3.1. Степени риска ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3.2. Способы профилактики ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3.3. Профилактика ВТЭО у хирургических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Общая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия, бариатрическая, пластическая и реконструктивная хирургия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Онкология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Сердечно-сосудистая хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Травматология и ортопедия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Ожоговые отделения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Нейрохирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Особенности профилактики ВТЭО при использовании нейроаксиальной (спинальной, перидуральной, эпидуральной) анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3.4. Профилактика ВТЭО в терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 3.5. Профилактика ВТЭО в неврологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 3.6. Особенности профилактики ВТЭО в связи с беременностью и родами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Антикоагулянты для парентерального введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Антагонисты витамина К . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Новые оральные антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Механические методы профилактики и лечения ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Приложение 2. Характеристика хирургических вмешательств как фактора риска ВТЭО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Приложение 3. Оценка риска ВТЭО и кровотечений у нехирургических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 4. Уровни рекомендаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2015, выпуск 2

АВК — антагонисты витамина К АД — артериальное давление

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения КТ — компьютерная томография МНО — международное нормализованное отношение НМГ — низкомолекулярные гепарины

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НОАК — новые пероральные антикоагулянты НФГ — нефракционированный гепарин ОДА — опорно-двигательный аппарат ППК — переменная пневмокомпрессия

ПТБ — посттромботическая болезнь нижних конечностей РКИ — рандомизированное контролируемое исследование ТГВ — тромбоз глубоких вен нижних/верхних конечностей ТЛТ — тромболитическая терапия ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая легочная гипертензия ЭхоКГ — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца)

Данные Рекомендации основаны на доказательной базе по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, представленной в отечественной и мировой литературе на момент их принятия. Рекомендации ранжированы по силе, обозначаемой арабскими цифрами, и степени доказанности, обозначаемой буквами латинского алфавита. Сочетание силы и степени доказанности рекомендации определяет ее уровень (см. таблицу) .

Сила рекомендации определяется отношением пользы от применения метода диагностики или лечения к риску побочных эффектов, осложнений и стоимости манипуляции. Если польза превышает риски и затраты, то рекомендация является сильной и обозначается цифрой «1». Если польза не превышает риски и затраты, то рекомендация является слабой и обозначается цифрой «2». Степень доказанности рекомендации базируется на наличии информации о проведенных клинических исследованиях. Наибольшей степенью доказанности (А) обладают рекомендации, которые основаны на качественных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с ясным дизайном и отсутствием методологических ошибок и результаты которых четко применимы к соответствующей популяции. Средней степенью доказанности (В) обладают рекомендации, основанные на РКИ недостаточного качества, с существенными ограничениями по величине выборки, методологическими неточностями, неоднозначными результатами. Низкой степенью доказанности обладают рекомендации, основанные на данных обсервационных исследований, на результатах РКИ, экстраполированных из других выборок, на мнении экспертов (С).

Рекомендации могут носить как позитивный характер, т.е. призывать клинициста использовать тот или иной метод диагностики или лечения, так и негативный характер, т.е. ограничивать применение методики. Уровни рекомендаций для основных положений данного документа представлены в Приложении 4 .

Польза достоверно Качественные РКИ

Сильная рекомендация: метод должен применяться у

большинства пациентов в большинстве случаев без огра-

РКИ недостаточного качества

экстраполяция результатов из

РКИ на других выборках, мне-

Сильная рекомендация: метод может применяться у большинства пациентов в большинстве случаев Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но возможно изменение уровня рекомендаций при появлении новой доказательной базы

не превышает риски

РКИ недостаточного качества

не превышает риски

не превышает риски

экстраполяция результатов из

РКИ на других выборках, мне-

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но в отдельных случаях альтернативные методы могут быть более эффективными Слабая рекомендация: в отдельных случаях следует отда-

вать предпочтение альтернативным методам Очень слабая рекомендация: в большинстве случаев сле-

дует отдавать предпочтение альтернативным методам

ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2015, выпуск 2

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, представляет собой острое состояние, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, у нас в стране ежегодно регистрируются около 80 000 новых случаев данного заболевания. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв. Еще одним возможным осложнением служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия, развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизни тысяч людей, обеспечивает заметное снижение финансового давления на бюджет здравоохранения, благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием служит строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию.

Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.