Когда лучше принимать варфарин

Варфарин

Для чего назначается варфарин?

Варфарин — это препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий («мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

Как действует варфарин?

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

Как быстро после приема развивается и продолжается действие варфарина?

Поскольку варфарин препятствует созданию нового протромбина, не нейтрализуя уже образовавшийся, его эффект проявляется не сразу. Действие варфарина можно увидеть только через 3-5 дней (когда созданный ранее протромбин разрушится). Так же 3-7 дней нужно на то, чтобы после отмены варфарина печень выработала достаточное количество протромбина и свертываемость крови вернулась в норму.

Опасен ли варфарин? Не будет ли у меня побочных эффектов?

Варфарин — это серьезный препарат. Несоблюдение правил его приема грозит осложнениями. В то же время, назначая препарат, врач взвесил возможные риски от его приема и без него и пришел к выводу, что от варфарина будет больше пользы, чем опасности. Соблюдение правил приема варфарина и регулярный контроль свертываемости крови в большинстве случаев позволяет избежать развития серьезных осложнений.

Когда нужно принимать варфарин?

Главное условие — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

Как долго мне придется принимать варфарин?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

Что мне делать, если я забыл принять варфарин?

Если вы пропустили таблетку, нужно не забыть принять следующую дозу. Ни в коем случае не принимайте двойную дозу в следующий прием! Дождитесь следующего приема и выпейте свою обычную дозу для этого дня.

Я не помню, выпил ли я варфарин. Что мне делать?

Ничего. Вреда от пропуска таблетки будет меньше, чем от приема двойной дозы препарата. Для того, чтобы такая ситуация больше не повторялась, пользуйтесь таблетницей или откладывайте варфарин и другие лекарства на день в отдельную коробочку/баночку. Так вы всегда будете знать, какие препараты вам нужно принять.

Должен ли я как-то контролировать ход лечения варфарином?

Лечение варфарином — это постоянная балансировка между риском тромбоза и риском кровотечения. Без регулярных анализов удержать этот баланс невозможно. При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови.

История создания Варфарина

Удача улыбнулась Карлу Линку, в 1936 году он открыл дикумарол – продукт окисления кумарина.

Варфарин вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. Название «Варфарин» (англ.warfarin) происходит от аббревиатуры WARF(англ. Wisconsin Alumni Research Foundation) + окончание-arin, указывающее на связь с кумарином.

Но отравляющие свойства нового вещества не подтвердились, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили к препарату интерес клиницистов. С тех пор Варфарин спас не одну тысячу жизней.

Одним из первых известных лиц, получавших Варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр.

Как Варфарин спасает жизнь

Варфарин – антикоагулянт, т.е. нарушает способность крови к свертыванию ингибируя (угнетая) синтез витамина К в печени. Эта способность препарата позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

Показания к назначению Варфарина

Способность крови свертываться – защитная реакция организма, позволяющая нам не истечь кровью при порезах и травмах.

Но в некоторых случаях защита может покалечить или даже убить.

Вот некоторые из таких случаев:

• Механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови.
• Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия.
• Венозные тромбозы – воспалительные или не воспалительные, повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии
• Тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3.

Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Начинают, обычно, с минимальных доз препарата увеличивая дозировку по мере необходимости. Мера необходимости определяется уровнем МНО.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;

• МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
• МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
• Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.

После достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если Вы купили препарат другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Можно рассматривать как вариант приобретение аппарата CoaguChek XS (коагучек) или qLabs® ElectroMeter. Это удобно, аппараты просты в использовании.

Однако, при цене в 30 – 40 тысяч рублей за прибор, и при цене тест-полоски сопоставимой с ценой исследования в лаборатории, приобретение аппарата экономически не целесообразно. Вам следует выбирать между удобством и экономией.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Как было указано выше, Варфарин ингибирует синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Ваша цель – съедать примерно одинаковое количество витамина К в день. Сделать это можно, употребляя то же количество продуктов с высоким и средним уровнем витамина K.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат. Таблица "Содержание витамина К в продуктах".

Вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Всегда показывайте врачу этикетку всех витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете.

Влияние некоторых лекарственных средств на эффект Варфарина

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться с лечащим врачом.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Препараты, усиливающие эффект Варфарина

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Эффект Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.

В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Ослабление эффекта Варфарина

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения Варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.

Прочие предосторожности

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в том числе, от Вас.

Путешествия

Не забудьте взять с собой достаточный запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на показателях МНО.

Алкоголь

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Варфарин чрезвычайно вреден для плода, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Взаимодействие с врачом

Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:

• Падения с высоты
• Удары по голове
• Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
• Черный стул
• Темная или красная моча
• Кровотечения из десен
• Сыпь или беспричинные синяки на коже
• Диарея
• Головные боли или боли в груди
• Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
5. за 5 дней до операции, если MHO >4;
6. за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
7. за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
8. Продолжитьп/квведение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом Варфарина.
9. Продолжить прием Варфарина:
10. с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
11. после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
12. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

• Полипэктомия или эндоскопическая резекция
• Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
• Эндоскопическая сфинктеротомия
• Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
• Эндоскопическая гастростомия
• Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

• Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
• Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

• Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
• Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 75 лет
• Механические клапаны в митральной позиции
• Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Коронарное стентирование в течение одного года
• Острый коронарный синдром
• Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

• Тромбоз глубоких вен
• Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
• Биопротезы клапанов
• Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей – нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Альтернатива Варфарину

Одно из больших ограничений широкого использования данных препаратов в клинической практике это их цена.

Варфарин значится антикоагулянтом текущего непрямого действия. Применяется он в целях стандартной профилактики различных тромбозов и общих дефектов кровеносных сосудов. Далее мы опишем инструкцию к его применению, а так же обозначим побочные эффекты и возможную совместимость с другими лекарственными средствами.

Варфарин таблетки: показания к применению

Показанием к назначению описываемого лекарства является нейтрализация эмболии и тромбоза любых кровеносных сосудов при:

• венозном тромбозе (общем);
• инфаркте миокарда (повторном);
• послеоперационном тромбозе;
• установленной эмболии легочной артерии (фармакологическое действие препарата в течение курса приема).

Противопоказания к применению и побочный эффект

Варфарин полностью противопоказан в следующих случаях (в соответствии с инструкцией к применению): аневризмы, дефекты почек и печени, цереброваскулярные геморрагии, беременность, злокачественная артериальная гипертензия. Более подробные показания еще до лечения устанавливает только врач. Именно им и нужно будет далее следовать, т.к. данный препарат обозначает и некоторый побочный эффект.

К побочным эффектам можно отнести следующие (им дано полное описание в инструкции к применению): озноб, кровотечения, трахеальная кальцификация, астения, ощущение холода, активности печеночных трансаминаз, некрозы кожного покрова (редкий побочный эффект), буллезная сыпь, приступы тошноты, диарея, нарушения вкуса, кровоточивость десен, боли в животе, микрогематурия. Такие же побочные эффекты обозначают и все имеющиеся аналоги.

Состав

Основное вещество — сульфатный варфарин натрия (примерно 2,3 мг). Так же каждая таблетка содержит пищевой кукурузный крахмал, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин, доля лактозы, магниевый стеарат. Выпуск производится только в форме таблеток. Варфарин формула каждой единицы разрабатывается для благоприятного воздействия на кровь.

Варфарин инструкция по применению

Инструкция к применению содержит подробное описание для каждой категории. Больные, какие ранее не принимали средство: начальная доза значится в виде 5 мг за день (2 табл. за день) для первых четырех дней. Далее на 5-ый день текущей терапии определяется обязательное MHO и, с учетом установленного показателя, рассчитывается необходимая доза. Стандартно она составляет 2.5-8.5 мг за день (1-3 табл. в день).

Варфарин Никомед инструкция по применению

Больные, какие ранее принимали Никомед: получается стартовая доза будет равна двойной поддерживающей (по инструкции к применению) дозе и далее на протяжении текущих первых 2-х дней. Затем на 5-й день этой терапии выполняют прописанный контроль MHO и текущую коррекцию дозы описываемого лекарственного средства и только в соответствии обозначенным показателем.

Завышенные показатели MHO (показания проверяет специалист) от 2.5 (Варфарин Никомед 2.5 — это одна единица) до 3.5 необходимо обязательно поддерживать при обнаруженном осложненном остром (вторичном) инфаркте миокарда и при протезировании всех сердечных клапанов любыми механическими протезами.

Инструкция при аритмии

Инструкция к применению указывает, что показания в данном случае являются общими. Т.е. средство следует применять так же, как и при других заболеваниях. Если аритмия значится как послеоперационная, необходимо дозировку уточнять у текущего специалиста-кардиолога.

Варфарин как принимать до или после еды

Особых показаний на этот счет не имеется — т.е. это может любое время. Аналоги используются в том же порядке.

Аналоги

Аналоги не требующие контроля МНО так же можно попробовать для профилактики. К таковым относятся следующие: Клопидогрель, Плавикс, Синкумар, Лопирел, Ксарелто, Прадакса. Эти аналоги имеют оказывают те же самые действия.

Варфарин или Ксарелто что лучше

Здесь в основном стоит вопрос цены и врачебного определения. К примеру, именно Варфарин стоит несколько дешевле, чем указанный аналог. Об их фармакологических воздействиях можно только судить после того, как будет проделан прием обоих обозначенных средств.

Отзывы

Если не считать частные побочные эффекты (в большинстве случаев по нарушению дозировки), то Никомед в основном получает положительные отзывы.

Сколько стоит в аптеке

Здесь все зависит от объема. Минимальная цена значится сегодня в размере 139 рублей. Т.е. все аналоги Никомеда значительно дороже.