Кафедра акушерства и гинекологии ФПОВ (зав. – член-кор. РАМН И.С.Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
П атогенетические аспекты большинства гинекологических заболеваний связаны с поражением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции. С целью профилактики или устранения патологических тромбов при лечении наиболее часто встречающейся гинекологической патологии (воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз и др.) широко используют лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза.
Препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия улучшают кровоток, реологические и коагуляционные свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Среди антиагрегантов наиболее часто используют активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы: курантил N, трентал, агапурин, препараты никотиновой кислоты.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗВПО) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний и в совокупности приводят к нарушению репродуктивной функции.
В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм ВЗВПО со стертой симптоматикой. Хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопластические заболевания шейки матки, а также функциональных расстройств, нарушающие нормальное течение беременности.
Основным пусковым механизмом острого инфекционного процесса гениталий является бактериологическая инвазия. Большинство инфекционных агентов (вирусы, бактерии) обладают определенным тропизмом к сосудистой стенке и способствуют активации клеток эндотелия и тромбоцитов с последующим повреждением их мембран. Усиленная агрегация тромбоцитов способствует нарушению эндотелиального гемостаза и развитию тромботических осложнений.
Наличие бактериальной и вирусной инфекции способствует снижению свойств и растяжимости стенок сосудов малого таза, уменьшению эластичности артерий и артериол, появлению признаков гипотонии и затрудненного оттока из артериальной части в вены, а также снижению кровенаполнения. В основе замедленного кровотока и застойных явлений в малом тазу лежат анатомические изменения вен, склеротические процессы в сосудах микроциркуляторного русла и варикозное расширение выносящих вен.
Повреждение сосудистой эндотелиальной поверхности (вследствие персистенции инфекции) является также основной причиной нарушения продукции и соотношения простациклина и тромбоксана, результатом чего являются тромбозы. Нарушение микроциркуляции в целом приводит к повышению коагуляционного потенциала крови.
Иммунная недостаточность является важным патогенетическим фактором, способствующим развитию хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развивающихся на фоне дезадаптации иммунной системы, вторичного иммунного дефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям.
Наиболее частыми клиническими проявлениями иммунодефицитов являются смешанные инфекции, рецидивирующие, затяжные, тяжело протекающие.
Возникновение воспалительных заболеваний репродуктивного тракта обусловлено не только экзогенным инфицированием половых путей, но зависит и от противомикробной резистентности организма, предопределяющей исход и прогноз заболевания. Целостная воспалительно-репаративная реакция тесно связана с иммунитетом и принципиально не зависит от типа повреждающего фактора, хотя он и определяет ее своеобразие.
Конечной целью воспалительной реакции является ликвидация поражения, т.е. максимальное анатомическое восстановление тканей с минимальными в данных условиях функциональными нарушениями. Результат развития воспалительного процесса во многом зависит от макроорганизма (возраст, особенности кровоснабжения, иммунная система).
Полная регенерация осуществляется за счет клеточных элементов, и при незначительных деструктивных изменениях (чаще при остром воспалительном процессе) пролиферация активизирует включение репаративных процессов, которые приводят к постепенному восстановлению структуры и функции тканей и органов.
Знание вопросов этиопатогенеза воспалительных заболеваний внутренних половых органов необходимо, поскольку лечение и последующая реабилитация женщин должны основываться на патогенетических принципах и иметь методологическую направленность на нормализацию системы гемостаза.
Под влиянием антиагрегантов подавляется действие циклооксигеназы, снижается синтез тромбоксана, восстанавливается нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов с прессорной и депрессорной активностью [1].
Наличие у курантила N (действующее вещество – дипиридамол) не только антиагрегантного, ангиопротективного эффектов, но и иммуностимулирующего позволяет считать его препаратом первого выбора при лечении ВЗВПО.
Курантил N обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Накопление цАМФ в тромбоцитах угнетает их реактивность, приводит к высвобождению активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов [1].
Антитромботическое действие дипиридамола также связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия [1]. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивая продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращая их агрегацию и блокируя освобождение биоактивных веществ.
Курантил N также потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффект эндотелиального фактора и тормозит агрегацию эритроцитов. В результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов препарат оказывает фибринолитическое действие.
Действие курантила N направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии плода.
Курантил N как индуктор интерферона оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, тем самым повышая неспецифическую противовирусную резистентность организма к вирусным инфекциям. Стимуляция защитных свойств организма также является патогенетически обоснованной и крайне важной при лечении ВЗВПО.
Курантил N отличается от курантила более полным и быстрым высвобождением действующего вещества из лекарственной формы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет ее растворение. В ядро также добавлены вспомогательные вещества, усиливающие распад таблетки.
Курантил N используется при лечении острого, подострого и хронического воспалительного процесса гениталий. Препарат назначается в дозе 75 мг/сут за час до еды в течение 4 нед. Широкий спектр действия курантила N позволяет считать его наиболее патогенетически обоснованным для лечения ВЗВПО и коррекции микроциркуляторных и гемостатических нарушений.
Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей женской половой сферы [2, 3]. В большинстве случаев имеет место межмышечное и субсерозное расположение миоматозных узлов.
Слабая васкуляризация межмышечно расположенных миоматозных узлов с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможность сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозным расширением и тромбозом сосудов опухоли, отеком и т. д. Нередко отмечается повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах мелкого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла [2, 3].
Из числа вторичных изменений при этой форме опухолевого роста чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов. Различные дистрофические процессы в миоматозных узлах развиваются вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах [3].
При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в дальнейшем может произойти размягчение узлов и образование полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови и выраженный отек [3].
Клиническим проявлением изменений гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей.
Консервативное лечение больных с нарушением кровообращения в миоматозных узлах предполагает использование лекарственных средств, улучшающих процессы мироциркуляции. Курантил N применяется внутривенно капельно в дозе 10 мл (количество инфузий определяется клиникой заболевания) или перорально 75–125 мг/сут за час до еды в течение 4 нед. Из числа антикоагулянтов чаще используют внутривенные инфузии реополиглюкина 400 мл [2, 3].
В репродуктивном периоде более чем в половине случаев имеет место так называемый "ложный рост" миомы матки [2]. Этот вариант миомы характеризуется не преобладанием пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отеков и нарушений кровообращения. "Ложный рост" миомы матки происходит на фоне активизации урогенитальной инфекции, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами, обострения хронического неспецифического воспалительного процесса матки и придатков и сопровождается изменениями ряда иммунологических показателей, свидетельствующих о напряжении и тенденции к угнетению иммунной защиты.
Этиотропная терапия при "ложном росте" миоматозных узлов заключается в воздействии на активные формы урогенитальной инфекции, коррекции иммунологического статуса, восстановлении факторов неспецифической резистентности и ликвидации микроциркуляторных расстройств. При лечении данного заболевания могут быть использованы противовоспалительные, иммуностимулирующие средства и препараты, улучшающие процессы микроциркуляции [2].
Из антиагрегантных препаратов наиболее часто используют курантил N. Важной является способность курантила N не только улучшать реологические свойства крови, но и способствовать повышению защитных свойств макроорганизма. Препарат назначается по той же схеме, как и при лечении миомы матки с нарушением кровообращения в узлах.
Успех лечения больных с наиболее часто встречающейся гинекологической патологией, требующей хирургического вмешательства, во многом определяется комплексом интенсивных мер в раннем послеоперационном периоде.
Первоочередной задачей реабилитации больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов является ликвидация остаточных инфильтративно-воспалительных изменений в сохраненных органах и тканях малого таза, особенно если операция произведена на фоне параметрита или перитонита, а также профилактика рецидива гнойного процесса. Вследствие значительных индивидуальных особенностей репаративных процессов после операции возможно развитие у оперированных больных болевого синдрома.
Учитывая полиорганный характер нарушений при гнойной патологии, особенно при длительном течении болезни, для восстановления нарушенных метаболических и ускорения репаративных процессов широко используют антиагреганты. Они улучшают микроциркуляцию и трофику тканей за счет уменьшения спазма периферических артериальных сосудов. Механизм действия курантила N также связан с локальной иммуностимуляцией, активацией репаративных процессов и уменьшением экссудативного компонента воспаления. Препарат назначают по стандартной схеме: 75 мг ежедневно за час до еды в течение 3–4 нед.
Основным принципом восстановительного лечения больных с генитальным эндометриозом является последовательное проведение корригирующих, патогенетически обоснованных воздействий, объединенных в определенную систему, которая предусматривает использование не только гормональных препаратов, но и средств, нормализующих системные нарушения в организме.
Рост гетеротопических очагов независимо от степени поражения сопровождается полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия и др. Эти изменения связаны с активацией тканевых и лизосомальных протеаз под влиянием дисгормональных нарушений. По мере прогрессирования процесса нарастает степень полнокровия и развивается диффузный фиброз стромы миометрия. В пораженном миометрии возникают нарушения микроциркуляции, изменения проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы. Дальнейшее прогрессирование аденомиоза ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств, вызывающих выраженную гипоксию ткани миометрия [4].
В результате применения курантила N происходит значительная активация микроциркуляторных процессов, обусловленная как изменением агрегационных свойств крови, так и увеличением числа активно функционирующих капилляров и скорости кровотока. Следствием усиления регионарного кровотока, улучшения трофики пораженных тканей матки, устранения интерстициального и внутриклеточного отека является восстановление нормальной структуры миометрия.
Прогресс в развитии микрохирургической эндоскопиии привел к тому, что операцией выбора при бесплодии и миоме матки стала лапароскопия [2]. Однако даже после адекватной хирургической коррекции выявленных анатомических нарушений в малом тазу в сосудистом бассейне имеют место выраженные изменения регионарной гемодинамики.
При выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на органах малого таза образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, продуктов метаболизма и распада коагулированных тканей, что приводит к локальному нарушению микроциркуляции, повышению коагуляционного потенциала крови [5].
У пациенток после реконструктивно-пластических операций (трубно-перитонеальное бесплодие, консервативная миомэктомия) снижено артериальное кровенаполнение в сосудистом бассейне малого таза. Тонус крупных артериальных сосудов не изменен, тонус средних и мелких повышен. Эластические свойства артериальных сосудов мелкого калибра снижены, капиллярный кровоток нарушен. Имеющиеся нарушения в сосудистом бассейне малого таза не устраняются хирургическим вмешательством [5]. Важным элементом восстановительного лечения является устранение этих нарушений. Для этой цели целесообразно использовать средства, оказывающие положительное влияние на гемодинамику органов малого таза. Улучшить течение послеоперационного периода позволяет использование антиагрегантов, в частности курантила N. Препарат назначают в период реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство, в дозе 75 мг/сут на протяжении 4 нед или внутривенно капельно 10 мл.
Таким образом, в основе наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний лежат нарушения в системе микроциркуляции различной степени выраженности, требующие медикаментозной коррекции. Использование средств, улучшающих процессы микроциркуляции, репарации и нормализующих механизмы иммунного контроля, способствует максимальному восстановлению структуры и функции поврежденных органов и тканей и значительно улучшают прогноз заболевания.
Литература
1. Лоуренса Д.Р. (ред.) Клиническая фармакология. М., 2002.
2. Сидорова И.С. (ред.) Миома матки. М., 2003.
3. Вихляева Е.М. (ред.) Руководство по эндокринной гинекологии. М., 1997.
4. Дамиров М.М., Слюсарь Н.Н., Шабанов А.М. Акуш. и гин. 2003; 1: 34–7.
5. Стругацкий В.М. и др. Акуш. и гин. 2003; 1: 33–4.
Курантил или дипиридамол (в международной классификации) – лекарственный препарат, иммуномодулятор, снижающий свертываемость крови в мельчайших сосудах организма. Выпускается в форме драже, таблеток по 25, 50, 75 мг. Курантил при планировании беременности назначается только лечащим доктором при подозрении или имеющихся признаках повышенной свертываемости крови. Будучи антиагрегантом, курантил оказывает антитромботическое и вазодилатирующее (расширяющее сосуды) действие, улучшая тем самым микроциркуляцию крови, снабжение тканей и органов (включая плаценту, плод) кислородом, питательными веществами.
В случаях, если во время предыдущей беременности наблюдалась фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, дипиридамол может оказаться полезным для профилактики подобных нарушений во время следующей предполагаемой беременности. Однако это достаточно серьезное лекарство, имеющее сильные побочные эффекты, поэтому прежде, чем начать принимать его, следует учесть все «за» и «против».
Показания к применению
Поскольку свойства курантила разнообразны, его могут назначить при ряде симптомов, а также для профилактики заболеваний и оптимизации репродуктивной функции:
- повышенная агрегация (слипаемость) клеток крови (тромбозы, варикоз, геморрой в анамнезе), чреватая осложнениями при будущей беременности;
- временное бесплодие, развившееся на фоне повышенной свертываемости крови, когда кровообращение в органах малого таза затруднено (в этом случае назначают 75 мг препарата, который нужно принимать по 25 мг трижды в сутки);
- необходимость укрепления/восстановления иммунитета, предотвращения рецидивов, например, после лечения половых инфекций, для профилактики ОРВИ и других вирусных инфекций (курантил активизирует белок Интерферон, борющийся с опухолями и вирусами);
- подготовка эндометрия (наращивание выстилающего внутреннюю поверхность матки слоя) к максимально успешному укоренению в нем оплодотворенной яйцеклетки (при невынашивании, бесплодии);
- профилактика гестоза (позднего токсикоза), если к нему есть предпосылки или он наблюдался при предыдущих беременностях.
Когда начинать принимать курантил
По рекомендации медиков женщине с высоким риском образования тромбов следует начать пить курантил для разжижения крови за 3 месяца до планируемого зачатия. Особенно это касается будущих мам, планирующих зачать ребенка методом ЭКО, поскольку препарат также помогает нарастить необходимый для успешной имплантации зародыша в матку слизистый слой – эндометрий. Курантил благоприятно воздействует на весь женский организм – улучшает тканевый обмен в матке, яичниках, эндокринных железах, предотвращает появление проблем, связанных с кровеносными сосудами, токсикозов. За 2-3-месячный курс лечения дипиридамолом расслабляются стенки кровеносных сосудов, нормализуется кровоток в органах малого таза, тканях, предупреждая возможное проявление кислородного голодания у плода, нарастает необходимый слой эндометрия. Организм подготавливается к зачатию искусственным или естественным путем. Часто курантил назначают вместе с витаминными комплексами, противовоспалительными препаратами (если необходимо вылечить миому, эндометриоз).
Дозировка и применение
Курантил могут назначить пить в разных дозах, в зависимости от схемы лечения – по 75 мг сразу или по 25 мг трижды в день – оптимальная доза препарата, сводящая к минимуму риск передозировки. Дозировка строго индивидуальна и ее нельзя самовольно превышать. Принимать лекарство можно только по назначению лечащего доктора.
Будущим мамам следует пить курантил натощак, за 1 ч до еды, либо через 1,5-2 ч после. Таблетку не нужно дробить, раскусывать, а проглатывать целиком, запивая небольшим объемом воды.
Хранить упаковку с лекарством нужно в темном сухом месте, чтобы препарат не испортился.
Когда нельзя пить курантил
Любое сомнение относительно приема данного препарата должно насторожить женщину, даже если ей прописал курантил врач. Можно проконсультироваться с другими специалистами, чтобы убедиться в необходимости его приема или же отказаться от этого сильнодействующего лекарства.
Пациенткам, принимающим препараты от гипертензии, а также тем, у кого низкое давление, к приемудипиридамола нужно подойти с особой осторожностью – он резко снижает артериальное давление. Тревожными симптомами являются в таких случаях головокружение, слабость.
Курантил несовместим с коагулянтами – аспирином и аналогичными препаратами. Кофе, чай также нельзя пить одновременно с приемом курантила (напитки нейтрализуют действие препарата либо уменьшают его эффективность).
Целый ряд нарушений и болезней внутренних органов (печени, почек, легких), систем является противопоказанием к приему дипиридамола: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, геморрагические диатезы, субаортальный стеноз, коллапс, хроническая сердечная недостаточность, язвы, повышенная чувствительность, аллергия к препарату, тяжелые аритмии. Кроме того, лекарство чревато побочными эффектами, а его передозировка может их усилить.
Побочные эффекты и первая помощь при передозировке
При попытках самолечения с помощью курантила или при передозировке, как со стороны пищеварительного тракта, так и ЦНС, могут возникнуть следующие симптомы:
- тошнота, рвота, диарея, гастралгия (боль в животе, тазу);
- головокружение, головная боль, шум в ушах;
- тахикардия, сердцебиение, брадикардия (низкий сердечный ритм), снижение артериального давления;
- аллергия на препарат в виде кожных высыпаний, крапивницы;
- артрит, миалгия, тромбоцитопения;
- боль в сердце, печени;
- преходящая гиперемия лица;
- в постоперационный период может открыться внутреннее кровотечение, которое при наличии некоторых заболеваний угрожает летальным исходом.
При симптомах передозировки первым делом вызовите скорую и во время ожидания срочно промойте желудок. Вам потребуется не только промывка желудка, но и своевременное медикаментозное лечение, поскольку курантил быстро всасывается из желудка и уже через час в крови наблюдается его максимальная концентрация.
Отзывы
По отзывам большинства женщин, курантил, применяемый строго по назначению врача при наличии адекватных показаний (высокая свертываемость крови, тромбозы), действительно помогает забеременеть и благополучно выносить ребенка.
Почти вся гинекологическая патология начинается с инфекции. При этом нарушается кровоснабжение пораженного органа или ткани, что в свою очередь приводит к изменениям обмена веществ и формированию таких опасных заболеваний, как опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) и гормональные заболевания (например, эндометриоз).
Большинство возбудителей инфекционного процесса (вирусы, бактерии) обладают склонностью к клеткам сосудистой стенки, они воздействуют на эти клетки, повреждая их мембраны, что способствует формированию тромбов. Возбудители инфекции способствуют также снижению эластичности и растяжимости стенок мелких артерий малого таза, что приводит к застою крови вследствие затруднения ее оттока из артерий в вены. Замедляется весь кровоток в малом тазу, что вызывает изменения стенок вен из-за разрастания в них соединительной ткани и потери эластичности, то есть к формированию варикозного расширения выносящих вен. Такое нарушение микроциркуляции крови в целом приводит к повышению свертывающей способности крови.
В результате недостаточного кровоснабжения и нарушении циркуляции крови в очаге воспаления появляется застой крови и формирование мелких тромбов.
Некоторые хронические процессы из-за снижения иммунитета протекают тяжело, с частыми рецидивами и с трудом поддаются лечению.
Курантил в данном случае назначается с целью профилактики или устранения тромбов при лечении наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний – воспалительных процессов, миомы матки, эндометриоза. Под действием курантила улучшается кровоток, текучесть крови и снижается склонность крови к тромбообразованию. Все это способствует лучшему снабжению тканей питательными веществами и кислородом.
Происходит это с одной стороны вследствие расширения мелких артериол (улучшается прилив крови к очагу воспаления) , а с другой – путем предупреждения склеивания тромбоцитов и образования тромбов. Улучшение кровообращения приводит к тому, что в очаге воспаления улучшается обмен веществ и токсические вещества быстрее выводятся из организма. Кроме того, с током крови увеличивается поступление в очаг воспаления иммунных клеток, работа которых стимулируется курантилом. Все вместе способствует активизации воспалительного процесса и избавлению от инфекции.
Безусловно, одним курантилом хронический воспалительный процесс вылечить невозможно, его назначают в составе комплексного лечения и это способно значительно увеличить его эффективность.
Не занимайтесь самолечением. Прием курантила при эндометриозе и других гинекологических заболеваниях должен быть назначен лечащим врачом-гинекологом.
