Лазерная терапия показания и противопоказания

Лазеротерапия (квантовая терапия) является одним из самых популярных физиотерапевтических методов лечения. Она широко применяется как самостоятельный метод, так и в составе комплексной терапии в различных областях медицины.

Принцип лазерной терапии основан на воздействии светового луча на ткани и органы, в результате которого ферменты, поглощая световой поток, активизируют все биохимические процессы в организме.

Методики лазеротерапии

Сеансы лазеротерапии предусматривают воздействие лазером в красном и синем световом диапазоне, однако сейчас активно внедряются и другие световые волны.

Среди методов воздействия выделяют:

1. Местное воздействие: непосредственно на очаг поражения.
2. Внутривенное: очищение крови с помощью внутривенного воздействия светового луча.
3. На проекцию внутренних органов.
4. На проекцию иммунокомпетентных органов.
5. Акупунктурная: точечное воздействие.
6. Паравертебрально: воздействие лазером по линии позвоночного столба.
7. Внутриполостное воздействие.

В зависимости от необходимой глубины проникновения в ткани, для лечения пораженного органа, подбирают тот или иной лазер.

Существуют следующие физиопроцедуры на основе лазера:

1. Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) – в локтевую вену через иглу вводится световод. В настоящий момент разработаны как внутрисосудистый, так и внутриартериальный метод облучения.
2. Экстракорпоральное лазерное облучение крови (ЭЛОК) – лазер воздействует на кровь, протекающей по проточной системе, похожей на искусственную почку. После чего обработанная кровь попадает назад в русло сосуда.
3. Надвенное лазерное облучение крови (НЛОК) – на крупный сосуд направляется лазерный луч строго перпендикулярно. Обычно применяют инфракрасное излучение.
4. Гидролазерная терапия – комбинирование лазерной терапией с воздействием водной струи.
5. Магнитолазерная терапия – комбинация светового воздействия с воздействием постоянного магнитного поля.
6. Баролазерная терапия – комбинированная терапия двух физиотерапевтических методов: лазерного излучения и отрицательного давления.
7. Лазерный душ – воздействие светового излучения на несколько точек сразу. Такой метод сокращает время процедуры в несколько раз.

Показания к применению

Процедура лазерной терапии получила широкое распространение среди методов лечения множества заболеваний. Такая универсальность метода связана с возможностью контролировать длину волны, направленность пучка света, интенсивность излучения.

О возможностях проведения лазеротерапии говорят в следующих случаях:

1. В хирургии: язвы, незаживающие длительное время раны, парапроктит, проктит, геморрой, простатит, трещины заднего прохода, ожоги, флебиты, тромбофлебиты, переломы костей, остеоартроз, артриты и проч.
2. В стоматологии: пульпит, гингивит, пародонтоз, стоматит и проч.
3. При кожных заболеваниях: экзема, токсидермия, фурункулез, липоидный некроз и проч.
4. При заболеваниях внутренних органов: бронхиты, пневмонии, ряд сердечных заболеваний, колиты, язвенная болезнь желудка и язва 12-перстной кишки.
5. При болезнях нервной системы: ДЦП, нейропатия лицевого нерва, неврологические проявления остеохондроза, рассеянный склероз и проч.
6. В гинекологии: воспалительные заболевания, эрозия шейки матки, маститы и проч.
7. При заболеваниях ЛОР-органов: разнообразные воспалительные процессы.

Истории наших читателей!
"Вылечила больную спину самостоятельно. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о боли в спине. Ох, как же я раньше мучалась, болели спина и колени, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще.

И вот уже 7 неделя пошла, как суставы спины ни капельки не беспокоят, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Всё благодаря этой статье. Всем у кого болит спина – читать обязательно!"

Противопоказания к применению

Несмотря на универсальность процедуры, лазерная терапия имеет и ряд противопоказаний.

К ним относятся:

1. Туберкулез в активной фазе.
2. Острые воспалительные процессы.
3. Системные заболевания крови.
4. Опухоли и новообразования неясного генеза.
5. Индивидуальная непереносимость.
6. Беременность.
7. Нарушение функции органов дыхания.
8. Печеночная и почечная недостаточность.
9. Церебральный склероз в сочетании с серьезными нарушениями мозгового кровотока.
10. Болезни сердца и сосудов на стадии декомпенсации.

Применение в гинекологии

Лазерная терапия активно используется при лечении различных гинекологических заболеваний.

Преимущества данного метода в гинекологии неоспоримы:

• безболезненность и хорошая переносимость делает процедуру более комфортной, чем альтернативные методы.
• квантовая терапия усиливает работу многих лекарственных препаратов, а также действует в качестве обезболивающего, что позволяет снизить дозировки некоторых препаратов, а иногда и вовсе отказаться от лекарственного обезболивания.
• сокращается процесс заживления.
• возможность амбулаторного лечения.

Метод лазерной терапии в гинекологии применяется в различных вариациях: это лечение с помощью специального трансвагинального датчика, лечение с помощью наружного датчика, или комбинированная терапия. Также лазер оказывает положительное действие на течение послеродового и послеоперационного периодов.

Боли и хруст в спине со временем могут привести к страшным последствиям – локальное или полное ограничение движений, вплоть до инвалидности.

Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить спину и суставы пользуются натуральным средством, которые рекомендуют ортопеды.

Применение при аденоидах

Лазеротерапия доказала свою эффективность при лечении аденоидов. Однако этот метод рационален лишь на ранних стадиях заболевания. В запущенных случаях применяется хирургическое иссечение разросшихся тканей слизистой.

Лечить аденоиды световыми лучами не рекомендуется при железодефицитной анемии, сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при заболеваниях эндокринной системы.

Лазеротерапия – наилучшая методика лечения в педиатрии по причине своей безболезненности. Курс необходимых для выздоровления процедур состоит из 10 сеансов, в некоторых требуется несколько больше сеансов.

Применение при остеохондрозе

Лечение методом лазерной терапии широко применяется в ортопедии. Существует немало различных способов воздействия на больной опорно-двигательный аппарат с помочью светового луча.

Однако специалисты по-прежнему отдают предпочтение наиболее распространенному методу – чрескожному воздействию.

Этот метод предполагает использование специальной иглы, с помощью которой световой пучок попадает к самому очагу заболевания. Хрящи восстанавливаются вследствие активного образования хондроцитов.

Особенности

Следует обратить внимание на то, что после первых нескольких сеансов пациент может начать испытывать дискомфорт и ощущение ухудшения состояния, чувство, что лечение не помогло. Такое действительно может быть вследствие активизации всех обменных процессов в организме.

Бояться, а тем более прерывать из-за этого курс лечения не стоит, ведь положительный результат проявится в скором времени. Чаще всего для полного выздоровления пациенту необходимо пройти несколько курсов терапии.

Лечебное действие лазеротерапии

Существует немалое количество публикаций, в которых подчеркивается положительная роль лазеротерапии в лечении разнообразных заболеваний.

Среди положительных эффектов отмечают:

• противовоспалительный,
• общеукрепляющий.
• обезболивающий,
• противоаллергический,
• восстановительный,
• иммуномодулирующий.

Академическое сообщество и представители различных областей медицины утверждают, что квантовая терапия оказывает не только местное, но и общеукрепляющее воздействие.

При лечении конкретного заболевания, положительный эффект распространяется на весь организм в целом, активизируется все иммунная система, все биологические процессы.

Следствием лечения лазером является улучшение сна, увеличение переносимости физических нагрузок, снижение уровня холестерина. Общестимулирующая методика оздоровления организма может быть полезна в любом возрасте.

Стоимость услуги

Стоимость услуги в медицинских учреждениях зависит от типа процедуры и от методики терапии, которая подбирается лечащим врачом на основе анамнеза пациента.

В среднем цена на процедуру лазеротерапии варьируется в пределах от 500 до 2500 рублей.

Отзывы

В сети можно встретить множество отзывов о методики лечения лазером. Все они, в большинстве своем, только положительные. Пациенты ценят малоинвазивность, безболезненность и комфортность процедуры.

Немногочисленные отрицательные отзывы можно услышать вероятнее всего от пациентов, не закончивших полный курс или посетивших недостаточное количество сеансов необходимых для лечения своего заболевания.

Использование различных типов лучей позволяет методу стать практически универсальным: его можно применять в качестве наружного воздействия, а также внутривенного и внутриполостного. Но, несмотря на широкий спектр применения, процедуру лазерной терапии может назначить только врач.

Перед тем как порекомендовать пациенту курс лазеротерапии, специалист должен изучить анамнез больного и провести дополнительные обследования, необходимые для того, чтобы полностью исключить наличие противопоказаний к проведению физиопроцедур.

Лазеротерапия — это использование в медицинских целях оптического излучения, источником которого является лазер. Медицинские лазеры — это приборы, которые сконструированы с использованием принципа усиления оптического излучения за счет индуцированного испускания квантов.

Использование данных принципов позволяет получать лазерное излучение с определенной длиной волны, одинаковой когерентностью (фазой излучения фотонов), малой расходимостью пучка и фиксированным направлением векторов электромагнитного поля в пространстве (поляризацией).

Показания

Лазератерапия может применяться с лечебной целью:

• при наличии острых и хронических воспалительных процессов различной локализации, воспалительных (включая инфекционные) послеоперационных осложнений, травм;
• в случае отравлений (экзотоксикозов) и эндотоксикозов в силу самотических заболеваний (при эндотоксикозах в стадиях декомпенсации или неполной компенсации использовать следует в сочетании с методиками экстракорпоральной гемокоррекции);
• при тромбоблитерирующих заболеваниях артерий конечностей (при облитерирующем атеросклерозе и эндартериитах);
• при острых и хронических тромбофлебитах и флеботромбозах;
• может быть показана лазеротерапия в случае хронической ишемической болезни сердца, при цереброваскулярной недостаточности, заболеваниях лимфатических сосудов (при приобретенном лимфостазе);
• при иммунодефицитных состояниях, оперативных вмешательствах, травмах, СПИДе;
• при аутоиммунных заболеваниях (в том числе при бронхиальной астме, тиреотоксикозе, тиреоидите Хашимото, первичной микседеме, в случае ревматоидного артрита, неспецифического язвенного колита и т. д.), сывороточной болезни, при наличии лекарственной аллергии или других видов аллергических состояний;
• при нейродермите, псориазе, дерматозах;
• может применяться при остром или хроническом панкреатите (для снижения протеолитической и липолитической активности крови);
• от язвенной болезни ЖКТ и гастродуодените;
• при сахарном диабете, синдроме склерокистозных яичников;
• в случае ожогов, трофических язв, замедленных заживлений ран и консолидации переломов;
• от вирусных гепатитов, герпеса, кандидоза, хламидиоза, микоплазмоза.

Лазератерапия может применяться с профилактической целью. Это может быть профилактика:

• осложнений после операции (тромбоэмболических, инфекционных и т. д.),
• осложнений после получения травм, инфекционных осложнений у больных гемобластозами.
• рецидивов язвенной болезни ЖКТ, псориаза, нейродермита, обострений астматического процесса.
• лучевых реакций при проведении лучевой терапии, профилактики иммунодепрессивных состояний при терапии онкопатологии при помощи лучевой и цитостатической терапии.

Применение лазератерапии в целях оздоровления заключается в предупреждении сезонных простудных заболеваний, при реабилитации после тяжелых заболеваний, а также перенесенных травм или операций. При гиперлипидемии.

Может применяться как профилактическое средство у работников, чей труд связан с профессиональными тяжелыми условиями, например, рентгеновское или другие виды облучений.

Применение у спортсменов заключается в оптимизации восстановительного периода после тяжелых тренировок и соревнований, а также для повышения выносливости перед соревнованиями.

Противопоказания

Назначение лазеротерапии как лечебной процедуры может делать только лечащий врач. При этом необходимо проведение предварительного обследования, также следует учитывать общее состояние пациента.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для проведения лазеротерапии.

• Категорически запрещена лазеротерапия пациентам с наличием каких-либо нарушений кроветворения, а также состава крови, страдающим кровотечениями, при всевозможных нарушениях свертываемости крови.
• Относительными противопоказаниями к лазеротерапии являются сердечнососудистые заболевания в стадии декомпенсации, с оценкой тяжести заболевания и общего состояния здоровья.
• Лазеротерапия не показана при церебральном атеросклерозе, который сопровождается серьезными нарушениями мозгового кровотока, а также при ОНМК.
• Противопоказанием для применения лазеротерапии может являться нарушение функций органов дыхания, а также болезни легких, печеночная и почечная недостаточность в фазе декомпенсации, наличие онкологического заболевания, туберкулез легких.
• Противопоказан метод для беременных женщин.

Методика применения

Чаще всего используется излучение красного и инфракрасного диапазонов, генерирующееся в непрерывном или импульсном режиме. Частота равна от 10 до 5000 Гц. Выходная мощность лазерного излучения может достигать 60 мВт.

В клинической практике проводят лазерное воздействие на очаг поражения и расположенные рядом ткани, рефлексогенно-сегментарные зоны (при помощи расфокусированного луча), а также на места проекции на кожу пораженного органа, двигательных нервов, задних корешков и биологически активных точек (так называемый метод лазеропунктуры).

При лазеропунктуре излучатель устанавливается непосредственно на кожу или слизистые оболочки. Также выделяют лабильную и стабильную методики лазеротерапии. При стабильной методике терапия осуществляется без перемещения излучателя, находящегося в фиксированном (чаще всего контактно) положении на протяжении всего сеанса.

В случае лабильной методики излучатель перемещают по полям, на которые делят облучаемую зону. В течение одной процедуры происходит облучение одновременно 3-5 полей, а их совокупная площадь не должна превышать 350 квадратных сантиметро. Также возможно перемещать излучатель по спирали к центру с небольшой скоростью, захватывая здоровые участки кожи на 3-5 см по периметру патологического очага.

Лечебные эффекты

Основными лечебными эффектами лазеротерапии являются коррекция клеточного и гуморального иммунитета, повышение защитных свойств организма, происходит улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, а также гемостатического потенциала крови, регулируется кислотно-щелочное состояние крови, повышается антиоксидантная активность организме, нормализуется протеолитическая активность крови, стимулируется гемопоэз.

Лазеротерапия способствует стимуляции внутриклеточных систем репарации ДНК при лучевой болезни, нормализует обменные процессы организма (белковый, липидный, углеводный и энергетический обмен), а также стимулирует регенерацию; обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, антиаллергическим, сосудорасширяющим действием.

Лазерное излучение способно проникать в ткани на различную глубину. Энергия лазерного излучения способствует повышению окислительно-восстановительных процессов, потребления тканями кислорода, стимулирует трофические и регенераторные процессы. При этом происходит улучшение процессов кровоснабжения тканей, повышение клеточного иммунитета.

Лазерное излучение способно оказывать бактериостатический, противовоспалительный, рассасывающий эффекты, усиливать процессы регенерации костной ткани. Лазеротерапия способствует активизации кровоснабжения головного мозга, ускорению регенерации нерва, а также улучшает трофику хрящевой ткани, снижает свертываемость крови, оказывает болеутоляющий, гипотензивный эффекты.

В процессе облучения, в тканях происходят изменения локального кровотока, увеличивается межкапиллярная проницаемость эндотелия сосудов. При лазерном облучении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит стимуляция фибробластов и формируется грануляционная ткань, уменьшается импульсная активность нервных окончаний С-афферентов, что приводит к понижению болевой чувствительности (за счет афферентного блока на периферии), а также возбудимости нервных волокон кожи.

В результате продолжительного воздействия лазерного излучения происходит активация нейроплазматического тока, что в свою очередь приводит к восстановлению возбудимости нервных проводников. Лазеротерапия способствует усилению деятельности органов и систем, ответственных за иммунитет, активизирует клеточный и гуморальный иммунитет.

Также отмечалось сильное бактерицидное, обезболивающее, рассасывающее действие синего света.

Не следует заниматься самолечением при помощи физиопроцедур. Перед использованием лазеротерапии обратитесь к лечащему врачу или иному специалисту здравоохранения!

Лазерная терапия (лазеротерапия) или квантовая терапия – одно из направлений физиотерапии, основанное на применении излучения оптического диапазона, излучаемого лазером.

Лечебной особенностью данного светового луча (или потока) являются:

• постоянная фиксированная длинна волн (так называемый монохроматичный свет),
• постоянная фаза излучения фотонов (когерентность),
• высокая точность направленности (небольшое рассеивание пучка света),
• фиксированная поляризация (четкая направленность векторов электромагнитного поля в пространстве).

Для лечения лазером чаще всего применяют оптические красные и инфракрасные диапазоны излучения, генерируемые в импульсных или постоянных режимах. Диапазон мощностей физиотерапевтических лазеров расположен в пределах от 1 до 100 мВт, импульсные приборы от 5 до 100 Вт, частота импульсов 10-5000 Гц.

Лазеротерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, активизирует метаболические процессы на клеточном уровне, стимулирует восстановительные процессы, улучшает циркуляцию крови в органах и мягких тканях. Кроме того она производит мягкий седативный и расслабляющий эффект, оказывает иммуномодулирующее, общеукрепляющее воздействие, подавляет аллергические реакции, высвобождает и выводит из организма соли и шлаки.

Техники лазерной терапии

В зависимости от техники выполнения облучения лазерными пучками выделяют стабильную и лабильную методики процедур:

• Стабильная – подразумевает фиксированное (без перемещений) расположение лазера на протяжении всей процедуры. Чаще всего проводится в контакте с кожными покровами.
• Лабильная – луч располагается дистанционно (на некотором расстоянии от тела) и произвольно передвигается по полям, на которые делят обрабатываемую поверхность (зональное облучение по полям). Во время проведения процедуры одновременно допускается облучение 3-5 полей, но не более 400 см2 общей площади, скорость перемещения примерно 1 см/сек (лазерное сканирование). Головка лазера, как правило, перемещается: вдоль сосудистого скопления или нервного пучка; от центра патологического участка к периферии; от периметра с захватом здоровых тканей к очагу поражения.

По методу расположения лазерного излучателя:

• внутрисосудистая – излучатель вводят в просвет кровеносного сосуда;
• надсосудистая – луч располагается над кровеносным сосудом с помощью специального приспособления;
• внутриорганная – световод излучателя помещается в полом органе тела, например, мочевом пузыре;
• внутриполостная – лучи располагаются в естественных полостях человеческого организма, например, спинномозговом канале, брюшной полости и пр.

Кроме того с помощью лазера воздействуют на акупунктурные точки, сегменты спинного мозга и нервные корешки, облучают кровь, внутренние органы. Сочетание лазерного излучения и постоянных магнитных полей (магнитолазерная терапия) позволяет произвести более глубокое воздействие на ткани, намагничивание атомов железа (кровь, мозг, печень), улучшение микроциркуляции, что продляет целебное воздействие процедуры до нескольких часов.

Комбинирование лазерных лучей и механического воздействия массажных водяных струй позволяет проводить информационное лечение структурированной водой, улучшать общее состояние организма и помогать пациентам с сильно ослабленным состоянием здоровья, психоэмоциональными и физическими расстройствами.

Показания к применению лазерной терапии

Лазеротерапию в чистом виде либо в сочетании с гидротерапией или магнитными полями применяют в:

• неврологии для лечения межреберной невралгии, невритов и неврозов, лечения невриномы позвоночника, периферических параличей и парезов конечностей, нарушений прохождения нервных импульсов, инсультов, депрессий, нарушений сна, лечение головных болей и пр.;
• ортопедии для лечения остеохондроза, остеопороза, нарушений осанки, стеноза позвоночного канала, плоскостопия, лечения грыжи межпозвоночных дисков, нестабильности позвонков, спондилеза и др.;
• травматологии для лечения травм позвоночника и конечностей, длительно не сращивающихся переломов, незаживающих ран, ожогов, общего укрепления организма;
• онкологии для лечения злокачественных и доброкачественных новообразований;
• кардиологии для лечения сердечнососудистых заболеваний (гипертонии, ишемии, стенокардии, атеросклероза, хронических и острых тромбофлебитов и флеботромбозов, варикозного расширения вен);
• дерматологии для лечения псориаза, экземы, акне, трофических язв, пролежней, дерматитов, аллергических высыпаний и пр.;
• косметологии;
• пульмонологии и ЛОР терапии для лечения бронхитов, бронхиальной астмы, пневмонии, ринитов, синуситов, тонзиллитов, отитов и пр.;
• гинекологии для лечения бесплодия, эрозии и дисплазии шейки матки, спаечных процессов в яичниках;
• гастроэнтерологии для лечения и профилактики язвенной болезни, панкреатита, гастрита и пр.;
• лечении острых и хронических воспалительных процессов, инфекционных и вирусных болезней (герпес, гепатит, туберкулез, хламидиоз, трихомониаз, цистит), отравлений, иммунодефицитных состояний.

В оздоровительных и профилактических целях лазерную терапию могут применять:

• для поддержания иммунной системы и предупреждения частых простудных заболеваний, снижения уровня холестерина;
• в период реабилитации после перенесенных тяжелых травм, инфекционных болезней, сложных операций для поддержания организма;
• у спортсменов в периоды интенсивных тренировок для повышения выносливости или лиц занятых тяжелым или вредным трудом для поднятия работоспособности и защитных функций (иммунитета) организма.

Противопоказания к проведению процедуры

Абсолютных противопоказаний к проведению лазеротерапии не существует, но имеются косвенные известные и понятные специалистам в данной области, которые поддаются корректировке. Например, возраст пациента, туберкулез в острой форме, беременность или опухоли различной этиологии не являются абсолютными противопоказаниями к процедуре, необходимо просто учитывать влияющие факторы и правильно подобрать методику воздействия на организм.

Для получения эффективного результата от лечения необходимо внимательно и последовательно задать все параметры процедуры лазеротерапии: длину волн, мощность, режим воздействия, время процедуры, методику, частоту и периодичность импульсов. Неправильный выбор режима или недопустимого значения одного из параметров способно привести к неожидаемым негативным последствиям, а в некоторых случаях – необратимым, особенно если аппарат применяется самостоятельно на дому.

Несмотря на довольно простую методологию проведения процедуры и довольно широкий спектр применения, назначить лазеротерапию может только лечащий врач и только после проведения необходимых клинических исследований и сбора анализов.

Не рекомендуется проводить лазерную терапию пациентам с патологиями крови (измененный состав крови, плохая свертываемость, нарушение кроветворения, анемия, обильные кровотечения), легочной недостаточностью, с сердечно-сосудистыми патологиями, а также в зонах доброкачественных новообразований, пигментных и родимых пятен, папиллом и пр.

Во время проведения лечения могут возникнуть обострения хронических заболеваний. Как правило, это происходит после первых процедур, например, усиление боли при лечении дорсалгии, головокружения и головные боли при терапии вегетососудистой дистонии, психологический дискомфорт при системных заболеваниях соединительных тканей.

Вторичное обострение болезней может вызвать передозировка сеансов лазеротерапии (более 6). При вторичном обострении лечение прерывают на 2-3 дня или снижают дозу излучения.

Читайте так же

Отзывы наших пациентов

Обратилась в клинику Бобыря (г. Зеленоград, корп. 814) с жалобами на сильные головные боли, боли в шейном отделе и пояснице, которые мучили меня не один год. Результат превзошел все мои ожидания! Я попала к специалистам, у которых по-настоящему золотые руки и добрые сердца! Очень хочу.

Меня зовут Татьяна. Желаю всем доброго здоровья. Хочу оставить свой отзыв о клинике Бобыря. Сразу отмечу, что это далеко не первое учреждение, в которое мне пришлось обратиться из-за сильных головных болей и головокружения. Лечили меня Бобырь М.А. и Торопцев Д.А. Что тут скажешь – профессионалы.

Второй раз мне помогает клиника Бобыря. Впервые обратилась по совету знакомого, которого тут выпрямили, да ещё и подругу с собой привела. У неё были мучения с шеей из-за грыжи, теперь она старается выполнять рекомендованные упражнения, и таких сильных болей, как прежде, у неё нет. А я, по правде.

Вот только сегодня, пришла на прием к Михаилу Анатольевичу с сильными болями в спине. То, что такие врачи, как М.А. существуют, вселяет надежду! Огромное спасибо ему за помощь! И здоровья ему богатырского! Выражаю благодарность Торопцеву Дмитрию Анатольевичу за лечение! За время курса грыжа в.