Операция по пересадке печени

Операции по трансплантации печени наиболее доступны сегодня в Южной Корее: стоимость услуг ниже, чем в Европе и США, при одинаково высоком уровне сервиса.

Организовать лечение за границей проще, быстрее и выгоднее через официального представителя зарубежных клиник.

Медицинский центр «Самсунг» считается одним из ведущих в Азиатском регионе по проведению операций трансплантации органов: новейшее оборудование, передовые программы лечения, опытнейшие врачи.

С помощью программы лояльности, предлагаемой официальными представителями клиник, можно значительно сократить расходы на лечение за рубежом.

Доверить решение всех организационных вопросов по лечению за границей можно специалистам: это сэкономит драгоценное время и позволит получить наиболее оперативную и всестороннюю помощь.

Несмотря на все достижения современной медицины, заболевания печени порой не поддаются лечению. Иногда при серьезных патологиях печень просто перестает функционировать, и повернуть этот процесс вспять невозможно. В таких ситуациях остается единственный выход — пересадка печени.

Когда требуется трансплантация печени

Показаниями к пересадке печени могут служить разные заболевания и патологии:

• Онкологические заболевания. Следует уточнить, что трансплантация печени при раке показана тогда, когда опухоль расположена только в печени и метастазы в других органах не выявлены.
• Острая печеночная недостаточность — например, вследствие отравления.
• Вирусные гепатиты (кроме гепатита А) в тяжелой форме.
• Гемохроматоз — нарушение метаболизма, при котором железо начинает откладываться в клетках печени и препятствует ее нормальной работе.
• Цирроз печени на поздних стадиях, особенно если есть риск печеночной комы.
• Болезнь Вильсона-Коновалова — заболевание, при котором из-за нарушений метаболизма поражается печень и некоторые другие внутренние органы.
• Цирротическая форма муковисцидоза.

Конечно, сами по себе диагнозы «гепатит» или «цирроз» еще не означают, что вам непременно потребуется пересадка печени. Трансплантация печени необходима только в тех случаях, когда без этой операции велик риск того, что пациент умрет в течение года, или если состояние этого органа вследствие болезни или патологии быстро ухудшается, а никакие другие средства затормозить этот процесс не могут. Иногда трансплантацию печени назначают и тогда, когда заболевание значительно снижает качество жизни человека и его способность к работе и самообслуживанию.

Принимая решение о необходимости пересадки печени, врачи учитывают и множество других факторов — как медицинских, так и социальных: возраст, семейное положение, образ жизни, наличие других заболеваний, общее состояние здоровья и способность организма перенести столь серьезное хирургическое вмешательство.

Что собой представляет процедура

Если пациент отвечает всем требованиям, его (после прохождения очень обстоятельного обследования, состоящего более чем из 20 тестов) заносят в специальный список ожидания донорского органа.

Сказать, сколько придется ждать, невозможно. Получить донорскую печень непросто, к тому же не всякий орган подойдет — он должен быть совместим, иначе организм реципиента отторгнет его. На место в очереди влияет также тяжесть состояния пациента: донорские органы в первую очередь отдают тем, кто нуждается в них особенно остро.

Когда подходящий орган будет получен, пациент в срочном порядке вызывается в больницу (обычно на это дается не более 6 часов, поэтому человек, ожидающий пересадки, ни при каких обстоятельствах не должен покидать пределы города). После экстренной подготовки проводится сама операция по пересадке печени.

Донорскую печень можно получить как от погибшего человека, так и от живого. Это кажется невероятным, но печень обладает удивительными способностями к регенерации — она может снова вырасти до нормального размера из одной доли. Поэтому существует возможность трансплантировать сегмент печени живого человека тому, кто нуждается в пересадке. Обычно живыми донорами становятся близкие больного. Если они являются родственниками (родителями, детьми, сестрами и братьями), то шансы на совместимость повышаются.

Впрочем, одного благородного желания пожертвовать часть своей печени мало. Донор должен удовлетворять целому ряду требований:

• возраст старше 18 лет;
• совпадение группы крови с группой крови реципиента;
• отсутствие повреждений и патологий печени;
• хорошее общее состояние здоровья.

Донору также предстоит пройти обследование, но если он подойдет, пересадку проведут немедленно. Трансплантация печени от живого донора, особенно родственника, считается самым предпочтительным вариантом: риск отторжения в этом случае меньше, к тому же не нужно ждать, когда больница получит подходящий орган.

Сама операция по трансплантации печени очень сложна. Сперва хирург удаляет больной орган вместе с фрагментом полой вены, перекрывает кровеносные сосуды, питающие печень, и устанавливает шунты для перекачивания крови из нижней полой вены к сердцу. Затем на место удаленной печени пересаживается целая донорская печень или ее доля (при пересадке печени ребенку — половина доли). Хирург вновь соединяет кровеносные сосуды, чтобы орган не остался без кровоснабжения. Это очень тонкая работа, требующая высочайшего профессионализма. На последнем этапе хирург восстанавливает желчные протоки.

Вся операция длится примерно 8–12 часов и требует участия целой бригады узких специалистов.

После завершения операции пациент как минимум неделю проводит в реанимации — там врачи следят за его жизненными показателями и «поведением» пересаженного органа — бывают случаи, когда организм по каким-то причинам начинает отторгать донорскую печень. Обычно это происходит в первые 3 дня после операции. Если по прошествии 3 дней никаких признаков отторжения нет, то пересадку можно считать успешной. К другим серьезным осложнениям относятся кровотечения, желчный перитонит, инфицирование послеоперационной раны и недостаточность трансплантата, который не начинает функционировать как собственная печень.

После пересадки печени пациенту придется полностью изменить образ жизни: отказаться от всех вредных привычек, перейти на здоровую диету и постоянно принимать препараты, подавляющие работу иммунной системы, — так называемые иммуносупрессоры. Это необходимо для того, чтобы организм не реагировал на клетки донорского органа как на чужеродные.

На что можно рассчитывать пациенту в российских клиниках?

Из-за исключительной сложности цена операции по пересадке печени высока — около 2,5–3 миллионов рублей. Конечно, официально в России такую операцию можно сделать бесплатно по квотам из федерального бюджета. Но нужно быть готовым к ожиданию на всех этапах — пациенту придется дожидаться не только самого органа, но и своей очереди на прохождение обследований.

В России немало медучреждений, в которых проводится пересадка печени. К ним в частности относятся ФМБЦ им А.И. Бурназяна, институт трансплантологии им. Склифосовского, НЦХ РАМН.

Страны-лидеры в области трансплантологии

Первая пересадка печени в России была проведена в 1990 году — значительно позже, чем в США или Европе. И хотя российские врачи отличаются высоким профессионализмом, многие состоятельные пациенты предпочитают обращаться в зарубежные клиники, расположенные в странах, которые считаются передовыми в области трансплантации. Сегодня больше всего подобных операций проводится в США, Германии, Франции, Италии, Великобритании, Индии и Сингапуре. В последние годы многие выбирают для проведения такой операции Корею.

Лучшие клиники планеты по пересадке печени

Медицинский центр университета Вандербильта

Этот медцентр, расположенный в Нэшвилле, штат Теннесси, является одной из самых известных больниц страны, а отделение трансплантологии по праву считается лучшим и наиболее хорошо оснащенным в Штатах. Именно здесь впервые произвели операции по пересадке почек, сердца и легкого. В центре уже провели более 600 успешных операций по пересадке печени — это 7,5% от общего количества подобных операций в мире.

Корея

Медицинский центр «Самсунг»

Крупнейший медцентр Кореи, который отличается великолепным техническим оснащением и высочайшей квалификацией врачей, каждый из которых проходил обучение и стажировку в больницах Японии, США и Европы. Является медучреждением президентского стандарта. Здесь производят трансплантацию печени, почек, сердца, легких и поджелудочной железы. Большое преимущество центра — гораздо более доступные, в сравнении с больницами того же уровня в США и Европе, расценки на медицинские услуги.

Германия

Университетская клиника «Эссен»

Больница более чем со 100-летней историей, прекрасным техническим оснащением и самыми жесткими в Германии критериями отбора сотрудников. Известна выдающимися достижениями в области гепатологии и множеством успешных операций по трансплантации печени. С 1990-х гг. здесь делают сплит-трансплантацию печени — операцию, при которой один орган пересаживается сразу двум пациентам.

Израиль

Медицинский центр им. Рабина

Многопрофильный медцентр, лидер по трансплантации органов в Израиле. Тут проводятся 70% всех подобных операций в стране. Это единственная израильская клиника, где делают пересадку доли печени от живого донора. Ежегодно в Медцентре им. Рабина проводят около 300 трансплантаций печени.

Сколько стоит трансплантация печени в разных странах

В США трансплантация печени обойдется приблизительно в 500 000 долларов. Эта страна известна не только высоким уровнем медицины, но и ее дороговизной. Несколько дешевле пересадка печени стоит в Германии (200 000–400 000 долларов) и в Израиле (250 000–270 000 долларов). В Южной Корее такая операция обойдется в 200 000–250 000 долларов.

Жизнь бесценна — с этим не поспоришь, но зачастую шансы на выздоровление оцениваются в денежном эквиваленте. Если вы относитесь к тем счастливчикам, размер накоплений которых позволяет отправиться на лечение за границу, не задумываясь это делайте. В нашей стране шансы дождаться очереди на пересадку печени очень невелики, особенно если вы уже немолоды и у вас в анамнезе несколько хронических болезней. Какую клинику в какой стране выбрать? Ответ зависит от ваших финансовых возможностей, специфики заболевания и многих других факторов. Облегчить выбор может обращение в специализированную компанию, предоставляющую услуги по медицинскому ассистансу.

Помощь в организации операции в Южной Корее

«Как связаться с медицинским центром за границей, куда обратиться, какие документы потребуются? Больной, которому необходима пересадка печени, и без того крайне взволнован, а необходимость решать организационные вопросы и вовсе ставит многих в тупик, — говорит специалист компании LIFEKOREA. — Допустим, у человека есть возможность сделать операцию в хорошем центре за рубежом, но как это устроить? На самом деле, в этом нет ничего сложного.

Такие компании, как наша, специализируются именно на помощи людям, которые хотят пройти лечение за рубежом, в частности — в Южной Корее. Мы берем всю организацию на себя. Наши работники подберут медцентр нужного профиля и конкретного специалиста, договорятся о приеме, помогут с оформлением и переводом всех документов, получением визы — словом, проведут через все формальности. Помощь не заканчивается с прибытием в страну: мы предоставим переводчика и ассистента, поможем добраться до больницы и решить все возникающие по ходу дела вопросы. Наша компания работает только с проверенными медицинскими центрами Южной Кореи — страны, которая известна высочайшим уровнем здравоохранения».

P. S. Компания LIFEKOREA — официальный представитель зарубежных медицинских учреждений, работает с 2010 года.

Печень – жизненно важный орган, который из-за ряда причин может утратить свою функциональность. Если это становится причиной интоксикации всего организма, требуется срочная операция, чтобы предотвратить летальный исход. Пересадка печени – сложная хирургическая процедура, требующая тщательной подготовки, имеющая длительный реабилитационный период. Однако, если удается подыскать подходящего донора и своевременно выполнить операцию, прогноз благоприятный.

Немного истории и статистики

Первая пересадка или трансплантация печени была выполнена в 1963 году в США. Орган был взят у умершего человека, хирургическое вмешательство было сенсацией по всему миру. С тех пор в разных странах специалисты практикуют подобную операцию. Больше всего случаев ее проведения зафиксировано в США. Однако далеко не все клиники предлагают такую услугу. Почему?

Все дело в большом риске, ведь пересадка этого жизненно важного органа требует соблюдения множества правил. Ткани печени очень тонкие, поэтому их легко повредить. Кроме того, серьезной проблемой является вероятность отторжения организмом донорского органа, ведь он будет чужеродным телом.

Сегодня больше всего специалистов, выполняющих трансплантацию печени, находятся, кроме Штатов, в Японии и Европе. В России также существуют центры, предлагающие операцию по пересадке печени, большая часть из них находится в Москве и Санкт-Петербурге. Однако их немного, что объясняется проблемами с нахождением доноров, пробелами в законодательстве по таким серьезным медицинским манипуляциям.

Основные показания к операции

Основное показание к операции – цирроз. Это заболевание, при котором здоровые клетки печени погибают, замещаются соединительной тканью. Если вовремя начать лечение, то разрушительный процесс можно приостановить, поддерживающая терапия поспособствует восстановлению функциональности печени. В противном случае развиваются осложнения.

При запущенном циррозе происходят массовые кровопотери, нарушаются функции других органов ЖКТ, легких, головного мозга. В этот период единственным вариантом лечения является трансплантация здорового органа. Если затянуть с операцией, когда во внутренних органах начинаются необратимые изменения, она противопоказана, скорость наступления летального исхода увеличивается.

Кроме цирроза, показаниями являются:

• онкология – только в случаях, когда рак поразил печень, но метастазы в других органах отсутствуют, в противном случае пересадка органа бесполезна;
• острая печеночная недостаточность, часто возникающая при сильном отравлении, интоксикации организма;
• вирусные гепатиты, чаще гепатит С;
• гемохроматоз – нарушение обменных процессов, при котором в организме переизбыток железа, и оно откладывается в печени, нарушая ее функциональность;
• болезнь Вильсона-Коновалова.

Сами по себе цирроз и все остальные диагнозы не являются основанием для проведения операции. Сначала врачи назначают консервативную терапию, при болезнях печени также важно соблюдение диеты. Если вовремя начать принимать меры большинство из них можно вылечить. Если заболеванием имеет хроническую форму, удается достичь длительной ремиссии. Такие серьезные хирургические вмешательства как трансплантация органа требуются лишь в запущенных состояниях или если консервативная терапия не принесла результата.

Противопоказания

Решать, можно ли делать пересадку должны врачи, учитывая многие факторы. В них входят индивидуальные особенности организма пациента, его данные (возраст, пол, наличие хронических болезней), характер и степень поражения печени. К относительным противопоказаниям относятся:

• возраст старше 80 лет;
• тромбоз вен в брюшной полости;
• проведенные ранее операции на печени.

В этих случаях при острой необходимости трансплантация может провестись, но обычно ее не делают. Абсолютными противопоказаниями, при которых пересадка печени категорически запрещена, являются:

• СПИД, сепсис, герпес и другие вирусные инфекции;
• инсульты, инфаркты в анамнезе;
• хроническая сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность;
• поликистоз почек;
• сахарный диабет и другие хронические заболевания эндокринной системы;
• хронические болезни крови.

Противопоказанием также является алкоголизм и наркомания, которые часто и становятся причиной проблем с печенью.

Как подбираются доноры

Вначале для трансплантации печени брали орган умерших людей, но затем медики начали проводить операции по пересадке его части. С тех пор донором может выступать живой человек. Что касается умерших, то некоторые решают подписать документ, разрешающий использование их органов после смерти. Если печень здоровая, она может использоваться для пересадки.

Однако лучше приживается часть органа, взятая у живого человека. У донора должна быть такая же группа крови, как у больного. При трансплантации печени у детей также важно учитывать размеры органа. Если возможна родственная пересадка, врачи советуют сделать выбор в ее пользу. Реакция отторжения в таких случаях встречается редко.

Перед операцией проверяется состояние печени и здоровья родственника, который хочет стать донором. Если все в норме, назначается пересадка. Родственная трансплантация имеет ряд преимуществ:

• уменьшается время ожидания – некоторые люди, которые стоят в очереди на трупную печень, просто не доживают до операции;
• за короткий срок можно подготовить к пересадке и донора, и больного;
• печень живого донора всегда лучшего качества, чем трупа;
• больной легче переносит психологически и морально операцию, когда донором является родственник.

Вероятность того, что у донора начнут развиваться осложнения, присутствует всегда. Если у родственников нет возможности отдать часть органа, многие становятся в очереди за печенью от мертвых доноров. Обычно ими являются люди, которые при поражениях головного мозга находятся в коме. Дать согласие на использование органов может либо человек еще при жизни, либо его ближайшие родственники в течение нескольких часов после смерти.

После изъятия печень хранится не более 12–15 часов, поэтому ортотопическая трансплантация назначается экстренно. Для облегчения поиска существуют международные базы, в которых находится информация о реципиентах (больных, нуждающихся в трансплантации).

Лучшие клиники мира

В России первая трансплантация печени была выполнена относительно недавно – в 1990 году. К сожалению, законодательство страны не предусматривает много нюансов о проведении подобных операций. Например, добиться разрешения на использование органов мертвого донора очень сложно. Из-за этого многие вынуждены обращаться в зарубежные клиники.

В России большим спросом пользуются врачи, выполняющие трансплантацию печени в НИИ Склифосовского.
Кроме США и стран Европы, все больше центров, в которых выполняют трансплантацию печени, открываются в Индии, Корее, Израиле, Сингапуре, Казахстане. Лучшими считаются центры в таких странах:
в США – медцентр Вандербильта, в нем произвели около 8% операций по трансплантации по всему миру;

• в Израиле – медццентр им. Рабина – ежегодно проводят около 300 операций по трансплантации печени;
• в Корее – медцентр Самсунг;
• в Германии – клиника Эссен.

Стоимость пересадки печени

Данный вид хирургического вмешательства могут позволить себе не все. Дешевле всего обходится трансплантация, когда донором выступает родственник. Сама печень бесплатная, за нее Государству и клинике платить не нужно, требуется лишь его письменное согласие донора. Все же пересадка печени – одна из наиболее дорогостоящих операций в мире.

В России средняя стоимость составляет 3 миллиона рублей, однако по оборудованию, используемым материалам и условиям, отечественные клиники уступают зарубежным. За границей средняя стоимость составляет 250–400 тысяч долларов. В США цены достигают 500 тысяч долларов, но именно американские клиники и специалисты считаются лучшими в мире.

Подготовка к операции

Учитывая сложность операции и длительность восстановительного периода, подготовка должна быть тщательной. Ее цель – убедиться в том, что состояние пациента стабильное, организм сможет принять трансплантат и восстановиться после пересадки.

Подготовка включает в себя сдачу таких анализов:

• клиника крови;
• биохимия крови и мочи;
• клиника мочи;
• анализ крови на холестерин;
• коагулограмма;
• анализ крови на гормоны (обычно щитовидки, при необходимости – другие);
• бактериологическое исследование мочи, кала.

После сдачи анализов назначается инструментальная диагностика, ее подбирает врач в индивидуальном порядке – в зависимости от того, какое поражение печени привело к ее гибели и почему требуется пересадка. Обычно назначаются:

• УЗИ печени и органов брюшной полости;
• электрокардиограмма;
• КТ или МРТ органов брюшной полости;
• ЭГДС или колоноскопия кишечника.

Если диагностика показала, что трансплантация возможна, пациент начинает готовиться к операции. Он должен соблюдать диету, отказаться от вредных привычек, выполнять гимнастику, назначенную врачом. Следить за своим здоровьем должен также донор. Обычно назначается экстренная пересадка, поэтому донору долго ждать не приходится.

Этапы проведения операции

Списки нуждающихся в пересадке по всему миру велики, ждать органы мертвых доноров приходится годами, многие просто не доживают до операции. Поэтому на сегодняшний день актуальной является ортотопическая пересадка, то есть донором является живой человек.

Она проходит в несколько этапов:

1. Удаление больной печени. Орган удаляется целиком вместе с участком нижней полой вены. Сосуды, ведущие к печени, пересекаются, для поддержания кровотока устанавливаются временные шунты.
2. Установка донорской печени. Если донором стал живой человек, устанавливается часть органа, если мертвый – целый орган. Все сосуды и артерии сшиваются, чтобы восстановился кровоток.
3. Возобновление оттока желчи. На месте соединения нового органа с сосудами устанавливают дренаж, когда показатели билирубина нормализуются, его снимают. Через час после завершения процедуры сшивается брюшная полость.

Длительность пересадки составляет от 4 до 12 часов, на ней обязательно присутствует сосудистый хирург и анестезиолог.

Реабилитация

Первые 3 недели после пересадки новый орган не функционирует. Для поддержания жизни используют специальный аппарат, с ним человек находится в стационаре. В это время и после того, как донорская печень прижилась, назначается лекарственная терапия. Первое время применяются препараты, цель которых заключается в предотвращении отторжения нового органа.

Иммунносупрессоры назначаются пожизненно, их подбирает врач-гепатолог. В реабилитационный период необходимо регулярно сдавать анализы мочи, крови, проходить инструментальные исследования по назначению врача.

Особенно важно соблюдать диету и придерживаться правильного образа жизни. Категорически запрещаются алкоголь, курение. Диета подразумевает присутствие в рационе только легко усваиваемой пищи, чтобы не перегружать печень. Ее основными принципами являются такие правила:

• питание должно быть дробным и частым – 5–6 раз в день небольшими порциями;
• большая часть рациона – овощи и фрукты;
• рыба, мясо разрешены только нежирных сортов;
• все блюда запекаются, варятся, тушатся;
• категорически запрещено все острое, жирное, жареное, копчености, соленья, полуфабрикаты, фастфуд, газированные напитки.

От соблюдения рекомендаций врача в реабилитационный период и соблюдения пожизненных назначений зависит не только то, приживется ли новый орган, но и сколько проживет человек.

Возможные осложнения

Отторжение пересаженного органа – самое опасное осложнение. Врачи ждут трое суток, если за это время признаки отторжения не проявляются, значит, его вероятность уменьшается. В противном случае возникает вопрос об экстренной повторной пересадке, но найти донора за короткий срок бывает невозможно.

И также к возможным осложнениям относятся:

• внутренние кровотечения;
• разлитие желчи;
• перитонит;
• инфекционные осложнения;
• закрытие просвета вен печени;
• сосудистые патологии.

Одними из частых осложнений являются инфекционные: гнойные процессы в органах брюшной полости, грибковые и вирусные поражения, туберкулез, воспаление легких. Учитывая то, что после трансплантации органа организм ослаблен, требуется срочная противовоспалительная, антибактериальная терапия.

Сколько живут после пересадки печени

То, сколько живут после пересадки печени, зависит от многих факторов. В первую очередь, на продолжительность жизни влияет состояние больного перед операцией. Если человек был работоспособный, вовремя обнаружил и обратился в больницу с заболеваниями печени, прогноз благоприятный. И также важную роль играет послеоперационный период – соблюдение рекомендаций врача по питанию, образу жизни, приему препаратов.

Особенно опасно самопроизвольное резкое прекращение приема иммунносупрессоров, которые назначены пожизненно, печень страдает, состояние человека резко ухудшается.

Выживаемость на протяжении года составляет около 80%, на протяжении 5 лет – 60–70%. Некоторым с пересаженным органом удается поддерживать здоровье и жить 20–25 лет. К группе высокого риска, в которой часто не доживают до 5 лет относятся пациенты с гепатитом В, раком, люди старше 60 лет и те, у кого возникли осложнения.

Пересадка печени – сложная операция, на которую идут те, у кого это единственный шанс выжить. Показаниями к ее проведению являются цирроз и других тяжелые поражения органа. Чаще всего используется часть печени живых доноров, желательно родственников, что снижает риск отторжения. Чтобы прогноз был благоприятным, важно вовремя выполнить трансплантацию и соблюдать правила реабилитации.

Трансплантация печени или печеночная трансплантация — хирургическая операция, заключающаяся в замене больной печени на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация).

Содержание

История [ править | править код ]

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак.

Первая трансплантация печени человека была выполнена 1 марта 1963 американским хирургом Томасом Старлзом в Денвере, Колорадо . Пациент умер от кровопотери. В течение следующих 3 лет он выполнил ещё 5 операций, но реципиенты не жили дольше 7 месяцев. [1]

В 1967 году Томас Старлз впервые применил антилимфоцитарную сыворотку и смог осуществить успешную трансплантацию печени. К 1977 году в мире было проведено 200 подобных операций. В этот период технические проблемы были преодолены. В 1979 году Рой Калне впервые применил циклоспорин у двух пациентов, которым была проведена трансплантация печени. [2]

В Европе первая успешная пересадка печени была проведена в Кембриджском университете в 1967 году. С тех пор непрерывно разрабатывались новые технологии трансплантации печени от человека человеку.

Программы трансплантации печени были начаты в Чехии в 1983 году, в Польше в 1990 году (детская), за которой последовала программа для взрослых — в 1994 году; первая трансплантация печени в Венгрии была проведена в 1995 году, а Словакия начала свою программу трансплантации печени в 2008 году. В настоящее время в Словакии существует 2 центра трансплантации печени, 1 центр в Венгрии, 6 центров в Польше и 2 центра в Чехии. [3]

Трансплантация печени на Украине [ править | править код ]

В 1994 году в Запорожском центре трансплантологии профессор Александр Семенович Никоненко провел первую на Украине трансплантацию печени от умершего донора. К 2000 году на Украине было произведено 7 трансплантаций печени, 4 из которых были успешны. В 2001 году, проф. В. Ф Саенко и А. Р. Котенко впервые в стране провели трансплантацию части печени от живого родственника донора в Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова [4] . [5] Юбилейную, 100-ю операцию по пересадке печени на Украине осуществили специалисты Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова в 2012 году. [6]

Показания [ править | править код ]

Показания к трансплантации печени возникают при наличии следующих состояний (AASLD Practice Guidelines):

• Острая печеночная недостаточность
• Осложнения цирроза печени – асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность.
• Обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
• Системные осложнения хронических болезней печени – гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания и выработке показаний на его основе в большинстве центров мира используют расчётный критерий MELD [7]

Показания к трансплантации печени у пациента имеются при уровне MELD более 15.

Противопоказания [ править | править код ]

Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться, следует отнести следующие обстоятельства:

Значение MELD 50 mm Hg или АД Источники донорских органов. [ править | править код ]

• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) – правой или левой доли – так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.

• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.

Подготовка пациента [ править | править код ]

• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.

• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.

• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.

• Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.

• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.

• Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.

• Постановка назогастрального зонда.

• Установка температурного датчика в пищевод.

• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.

• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.

Хирургическая техника трансплантации печени [ править | править код ]

Хирургический доступ [ править | править код ]

Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка – доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.

Этапы хирургического вмешательства у реципиента [ править | править код ]

• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).

• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и, нарушениями свертывающей системы крови.

• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.

• Диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно- двеннадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)

• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двеннадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета.

• После мобилизации элементов печеночно-двеннадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)

• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Классическая техника ортотопической трансплантации печени [ править | править код ]

• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечный вен до диафрагмы.

• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.

• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.

Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.

Техника Piggyback [ править | править код ]

• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.

• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.

Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.

• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.

• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.

• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.

В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.

Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок» [ править | править код ]

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.

• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.

• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.

• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5% раствора альбумина.

• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.

• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.

• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.

Завершение операции [ править | править код ]

Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

Результаты [ править | править код ]

По данным центра трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского общая годичная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 91%, трехлетняя 89%, пятилетняя 82%