Перевязка малой подкожной вены

Константинова Г.Д., Практикум по лечению варикозной болезни, 2006

ОПЕРАЦИИ НА СТВОЛЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Как поступать со стволом малой подкожной вены?
Ствол малой подкожной вены можно удалить полностью или частично, но можно провести и интраоперацион- иую склерооблитерацию.
Стриппинг всей малой подкожной вены — травматичное вмещательство. Учитывая, что диаметр этой вены значительно меньше диаметра большой подкожной вены, а пластичная компрессия голени достаточно проста в исполнении и эффективна, интраоперационная склерооблите- рлция ствола короткой сафены предпочтительна. Когда в малую подкожную вену впадают либо крупные перфо- рантные вены с несостоятельными клапанами, либо варикозно расширенные притоки, методом выбора становится комбинация частичного стриппинга и стволовой склеро- облитерации.
Чаще всего перфорантные вены и крупные притоки в бассейне малой подкожной вены локализуются в средней трети голени, где при точной дооперационной диагностике можно найти и выделить эти сосуды через доступ длиной не более 2 см. В той же ране можно пересечь ствол сафены и В обоих направлениях ввести зонды для стриппинга или катетеры для склерооблитерации. Нередко ствол дистальнее вышеуказанных притоков и перфорантной вены резко сужается, поэтому необходимость в его удалении исчезает.
Как выполнить интраоперационную стволовую склерооблитерацию малой подкожной вены?
Как и при операции на большой подкожной вене, после выполнения кроссэктомии надо в ствол короткой са- фены ввести катетер. Существует 2 способа: антеградный и ретроградный. Анализ ультразвуковых исследований свидетельствует, что клапанная несостоятельность всей малой подкожной вены (ситуация 1) встречается крайне редко (около 5-7%). Преобладает картина (ситуация 2), которую мы описали выше: рефлюкс по стволу примерно до середины, а дистальнее ствол узкий и клапаны в нем функционально полноценные.

Если у Вашего больного ситуация 1, то можно попытаться ввести катетер ретроградно через отверстие сафены в подколенной области, сняв с нее зажим. После того, как катетер оказался в начальном отделе сафены кзади от латеральной лодыжки, что определяется визуально, так как здесь ствол лежит под довольно тонкой кожей, ассистент кладет на вену с катетером палец. Вы подтягиваете катетер к себе так, чтобы он ушел из-под пальца, а помощник сдавливает сосуд настолько, чтобы вводимый Вами препарат не спустился в вены стопы. Прежде, чем вводить фле- босклерозирующее вещество, по ходу ствола малой сафены укладываете марлевый валик, и ассистент с силой давит на него, чтобы освободить сосуд от крови. Начинаете вытягивать катетер, одновременно вливая раствор. Компрессия руками производится до тех пор, пока не будет наложен эластичный бинт.
Однако при ситуации 1 не всегда удается ввести катетер ретроградно до уровня лодыжки. Тогда необходимо сделать насечку над сафеной в латеральной позадилодыжечной ямке, выделить и пересечь сосуд между двумя зажимами, и в антеградном направлении ввести катетер до появления его в вене, фиксированной в подколенной области, что можно либо увидеть, либо почувствовать подведенным под вену пальцем. Сафену над катетером перевязываете и зашиваете рану в подколенной области. Далее изгоняете кровь из ствола, укладываете вдоль маркировочной линии на коже марлевый валик и выполняете компрессию его руками. Медленно вытягиваете катетер из вены, одновременно орошая сосуд изнутри препаратом. Перевязываете сафену, а насечку зашиваете или заклеиваете. Накладываете эластичный бинт.
При ситуации 2 Вам необходимо ввести препарат только в проксимальную половину малой подкожной вены. Если Вы не делали разреза в средней трети голени для перевязки перфорантной или притоковой вены, то можете попытаться ввести катетер ретроградно. Когда это удалось, ассистент пережимает проекцию короткой сафены дистальнее катетера (рис. 84а), чтобы предупредить затекание препарата ретроградно, прижимает ствол через

катетер ретроградно, вводя одновременно раствор флебо- склерозанта. Ручная компрессия, как всегда, должна выполняться до наложения эластичного бинта.
Как выполнить стриппинг малой подкожной вены?
Необходимость стриппинга малой подкожной вены в наше время возникает в том случае, если у хирурга отсутствует навык выполнения интраоперационной склероте- рапии, или у больного ранее был тромбофлебит, после которого посттромботические изменения в сосуде делают эффективность склерооблитерации сомнительной.
В зависимости от протяженности клапанной недостаточности малой подкожной вены может быть показано удаление ее на всем протяжении или только проксимальной половины.
В первом случае из-за больших затруднений ретроградного введения зонда по стволу короткой сафены на всем ее протяжении лучше использовать антеградный способ. Для этого кзади от латеральной лодыжки делаете разрез кожи длиной 1-1,5 см и разводите края раны, одновременно приподнимая их. На дне раны видна вена. Малая подкожная вена отличается белесоватым оттенком цвета стенки, довольно плотной. Притоки сафены, как правило, синеватые и имеют истонченные стенки. Дополнительным ориентиром служит расположенный рядом со стволом нерв. Определив вену, берете ее верхнюю стенку зажимом и, подтягивая вену вверх, обходите ее со всех сторон, накладываете 2 зажима и рассекаете между ними сосуд. Дистальный конец перевязываете, края проксимального берете зажимами и открываете просвет, в который вводите венэкстрактор и мягко проталкиваете его до разреза в подколенной области, где находится на зажиме оставшийся после кроссэктомии конец малой подкожной вены. Снимаете зажим, выводите зонд из вены и фиксируете ее ниткой к зонду. Погружаете венэкстрактор в рану и накладываете кожные швы. Начинаете тянуть венэкстрактор в антеградном направлении (рис. 86). Чтобы предупредить развитие гематом из обрывающихся при удалении ствола малой подкожной вены притоков, определяете последние по появлению кожной скла-
ючки-морщинки и прошиваете временной лигатурой или придавливаете руками помощника до наложения эластичного бинта. Удалив зонд с веной, склеиваете рану-насечку IB ЛОДЫЖКОЙ.
При показаниях к удалению только проксимальной половины малой подкожной вены, можно попробовать ввести зонд ретроградно. Если это удалось, то нащупайте конец венэкстрактора и сделайте над ним продольный разрез длиной 1-1,5 см. Разведите края раны и найдите фасцию. Рассеките ее также в продольном направлении и выделите пену с зондом в просвете. Подтяните зонд, чтобы освободить вену, и рассеките сосуд между двумя зажимами. Дистальный конец сафены перевяжите, а через проксимальный выведите зонд за пределы сосуда, вену привяжите к зонду. Погрузите зонд в рану и зашейте ее. Ретроградно тяните Зонд (рис. 87), а натянувшиеся притоки прошейте через кожу, или пусть их придавит ассистент. Удалив вену на зонде, шшейте рану после кроссэктомии и забинтуйте ногу.

Рис. 86. Антеградное удаление Рис. 87. Ретроградное удаление
малой подкожной вены малой подкожной вены

Однако ретроградное введение зонда оказывается воз-1 можным довольно редко. Тогда приходится идти на анте- градное введение. Для этого делаете продольный разрез по середине задней поверхности голени (по ложбинке между брюшками икроножной мышцы). Рассекаете поверхностный листок фасции и между ее листками находите ствол малой подкожной вены. Выделяете его. Между двумя зажимами пересекаете вену, дистальный конец ее перевязы-1 ваете. Проксимальный конец берете на 2-3 мини-зажима и I открываете. В просвет вставляете зонд и проводите его до вены в ране после кроссэктомии. Снимаете зажим с этой вены и выводите зонд за пределы сосуда. Подвязываете I вену к зонду и погружаете вглубь раны, которую затем зашиваете. Зонд с веной вытягиваете, прижимая или лигируя через кожу натянутые притоки. Зашиваете рану в сере-1 дине голени и накладываете эластичный бинт.

1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство на малой подкожной вене i лучше всего выполнять в положении больного на животе. Первым этапом, как и на большой подкожной вене, является кроссэктомия. Затем лигируются несостоятельные перфорантные вены и производится, по показаниям, ми- j ни-флебэктомия. Последний этап операции — стриппинг или склерооблитерация ствола малой подкожной вены.

Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для взрослых (64)

Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для детей (1)

Специалисты, оказывающие данную услугу (5)

в статье использованы иллюстрации с сайта www.gsurgery.ru

Комбинированная флебэктомия (КФЭ) – классический хирургический метод лечения варикозной болезни, на сегодняшний день являющийся комбинацией нескольких хирургических техник и этапов оперативного пособия.

Общие сведения о хирургическом лечении варикозной болезни

В упрощенном виде венозная система нижней конечности представлена поверхностным и глубоким венозными бассейнами и соустьями между ними. Крупных поверхностных венозных стволов на нижней конечности два – большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ), каждая со своей системой тонких и извитых вен-притоков. С глубокими венами они соединяются двумя крупными соустьями – сафено-феморальным соустьем (место впадения БПВ в глубокие вены на уровне верхней трети бедра) и сафено-поплитеальным соустьем (место впадения МПВ в глубокие вены на уровне подколенной ямки). Кроме того, существует система небольших по протяженности вен, идущих от поверхностных вен к глубоким, так называемых перфорантных вен, расположенных преимущественно на голени (название обусловлено тем, что эти вены проходят через отверстия в плотной сединительнотканной фасции, разделяющей поверхностные и глубокие вены, как бы перфорируя ее).

Основная задача всех современных хирургических методик лечения варикозной болезни – устранение тем или иным способом рефлюкса (т.е. патологического обратного тока) крови в венозной системе нижней конечности (подробнее с причинами варикозной болезни можно ознакомиться в статье раздела «Заболевания» МедТауна). Возможно несколько вариантов течения заболевания, при которых рефлюкс связан с патологическими изменениями стенки сосудов и их клапанного аппарата на уровне впадения поверхностных вен в глубокие (описанных выше соустий), на уровне самих поверхностных стволовых вен (БПВ и МПВ) и их притоков и на уровне перфорантных вен. Устранить рефлюкс на современном этапе развития технологий можно только прекратив кровоток по патологически измененным венам, что достигается их перевязкой и/или удалением, либо разрушающим химическим или физическим воздействием на внутреннюю выстилку сосуда (эндотелий).

Второй (но не менее важной) задачей хирургического лечения является прекращение кровотока в собственно варикозных узлах (представляющих собой конгломераты расширенных притоковых вен) и единичных варикозных венах-притоках, появление которых и является в большинстве случаев причиной обращение к специалистам. Эта задача также решается либо их удалением, либо химическим воздействием на эндотелий сосуда.

В абсолютном большинстве случаев, варикоз развивается по стволовому типу (более 90% случаев), т.е. рефлюкс связан с патологическими изменениями БПВ либо МПВ (намного реже) и их притоков, чаще всего с вовлечением в процесс перфорантных вен. Поэтому основные этапы комбинированной флебэктомии в большинстве случаев одинаковы, и различаются только вариантами хирургической техники.

Техника проведения комбинированной флебэктомии

Непосредственно перед проведением флебэктомии в вертикальном положении пациента производится маркировка варикозных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков, маркируются сами варикозно расширенные притоки.

Выделяют следующие основные этапы комбинированной флебэктомии при стволовом типе варикозной болезни:

В некоторых случаях (например, на начальной стадии болезни, при нестволовом типе заболевания, когда необходимости удалять БПВ и МПВ нет), некоторые этапы комбинированной флебэктомии могут быть самостоятельными операциями. Некоторые этапы классической КФЭ могут быть заменены альтернативными малоинвазивными методиками (склеротерапией, лазерной облитерацией, радиочастотной абляцией). Ниже приводится ход основных этапов операции по классическим методикам и описание имеющихся альтернативных методов.

Кроссэктомия

Кроссэктомия – перевязка и пересечение большой подкожной вены (проксимальная кроссэктомия) или малой подкожной вены (дистальная кроссэктомия) на уровне соустий с глубокими венами.

Рефлюкс на уровне сафено-феморального соустья определяется в подавляющем большинстве случаев стволового варианта варикозной болезни, поэтому проксимальная (верхняя) кроссэктомия является одним из важнейших этапов операции. Она выполняется из разреза в области паховой складки длиной около 3-5 см. Выделяется БПВ до впадения в бедренную вену, и после пересечения вен-притоков (обычно не меньше 5), ствол вены пересекается с оставлением культи (около 0,5 см). Из этого же разреза проводится следующий этап операции – стриппинг.

Необходимость в выполнении дистальной (нижней) кроссэктомии возникает намного реже, так как типичное сафено-поплитеальное соустье встречается лишь у четверти людей. Этот этап операции выполняется из разреза в подколенной области длиной 3-5 см. В остальном, ход операции такой же, как и при проксимальной кроссэктомии.

Как самостоятельная операция, проксимальная кроссэктомия выполняется только в экстренных ситуациях, когда есть опасность распространения острого тромбоза с поверхностных вен на глубокие.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять кроссэктомию при комбинированной флебэктомии – эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсами их применения являются возможность проведения операции без наркоза (под местной анестезией) и без госпитализации (амбулаторно), лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами – меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость.

Стриппинг

Стриппинг (сафенэктомия) – удаление ствола большой или малой подкожной вены. С появлением методик ультразвукового дуплексного сканирования сосудов появилась возможность до операции точно локализовать участки ствола вены, пораженные патологическим процессом. При этом оказалось, что у многих пациентов ствол БПВ поражен только на бедре, без вовлечения в процесс участка на голени, что позволяет проводить стриппинг части ствола (так называемый короткий стриппинг). Существует несколько современных хирургических техник стриппинга:

Зонд Бебкокка (рис. справа) представляет собой жесткий металлический жгут с ручкой на одном его конце и толстой оливой с режущей кромкой на другом конце. Зонд вводится в ствол вены, для чего требуется два разреза на коже. Один разрез в распоряжении хирурга уже есть после проведения кроссэктомии, второй производится на уровне внутренней лодыжки или на уровне верхней трети голени (при коротком стриппинге). Зонд можно вводить как свеху вниз, так и в обратном направлении. После введения зонда, его головка с оливой фиксируется к вене хирургической нитью, после чего хирург за ручку постепенно вытягивает зонд с привязанной к нему веной в разрез кожи. Режущая кромка оливы при этом острым путем отсекает вену от окружающих тканей, притоковых вен и т.д. Метод очень надежный и наиболее радикальный из всех существующих методик, но при этом является и самым травматичным, так как сопровождается массивным повреждением окружающих вену тканей, лимфатических сосудов и нервов, что определяет большое количество осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Зонд для инвагинационного стриппинга отличается от зонда Бебкокка тем, что имеет на конце небольшую оливу без режущей кромки (рис. внизу, верхний зонд). После фиксации вены нитью к головке зонда, вена выделяется тупым путем (за счет силы натяжения при тракции зонда), выворачиваясь наизнанку и отрываясь от окружающих тканей. В остальном, техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае.

PIN-стриппинг является модификацией инвагинационного стриппинга. Тонкий и жесткий металлический PIN-зонд вместо оливы имеет на конце отверстие для фиксации вены нитью (рис. вверху, нижний зонд). Основное отличие этого вида стриппинга – для манипуляции требуется только один разрез (оставшийся после кроссэктомии). После проведения зонда до уровня удаления вены, делается небольшой прокол, в который выводится зонд для фиксации вены нитью и ее пересечения. В остальном, техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае.

Модификации инвагинационного стриппинга используются в настоящее время наиболее часто из-за меньшей травматичности, меньшего количества осложнений и лучших непосредственных косметических результатов. Но есть и минусы – в процессе вытягивания ствола вены тупым путем возможны отрывы сосуда, что может потребовать дополнительных разрезов и увеличения продолжительности операции.

Еще одним вариантом инвагинационного стриппинга (редким для нашей страны) является криострипинг, основанный на принципе локального охлаждения тканей до очень низких температур. Для применения метода требуется специальный аппарат и набор криозондов, что делает процедуру довольно дорогой. Разрез для криостриппинга также нужен всего один (не требуется даже второго прокола). Криозонд вводится в вену и после включения аппарата, происходит примерзание вены к рабочей концевой части зонда, после чего вена отрывается и вытягивается по стандартной методике. Охлаждение вызывает сужение мелких сосудов по ходу стриппинга, что предотвращает появление гематом и кровотечения, что дает методу дополнительные косметические преимущества.

Для удаления ствола малой подкожной вены используются те-же принципы и техника манипуляций.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять стриппинг (как и кроссэктомию) при комбинированной флебэктомии – эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсами их применения являются возможность проведения операции без наркоза (под местной анестезией) и без госпитализации (амбулаторно), лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами – меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость. Кроме того, возможна облитерация венозного ствола методом foam-foam ЭХО-склеротерапии. Существуют варианты этой методики, которые проводятся как с предварительной кроссэктомией, так и без нее. Методика начала применяться позже конкурентов, поэтому отдаленные результаты такого лечения изучаются.

Ликвидация перфорантного сброса (перевязка перфорантных вен)

Существует два варианта перевязки перфорантных вен: надфасциальная и подфасциальная (соотвественно, с рассечением фасции или без нее). Первый вариант менее травматичный. При выявлении несостоятельных перфорантов небольшого диаметра, их перевязка осуществляется в рамках следующего этапа манипуляции – минифлебэктомии, по тем же принципам из небольших проколов кожи. Наличие больших по диаметру перфорантных вен требует выполнения небольших разрезов длиной 1-2 см.

При выраженных трофических изменениях на голени необходимо проведение более травматичной и технически сложной подфасциальной перевязки. Открытый вариант этой манипуляции требует больших разрезов на голени, оставляющих существенные косметические дефекты. Поэтому разработана техника эндоскопической перевязки перфорантов из небольших проколов. Но эта техника требует наличия в клинике набора специального эндоскопического оборудования, что делает манипуляцию довольно дорогой.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять открытую или эндоскопическую перевязку перфорантов при комбинированной флебэктомии – эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен и foam-foam ЭХО-склеротерапия (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсы и минусы применения этих методик обсуждались ранее. Метод радиочастотной абляции не позволяет обрабатывать перфоранты.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия – удаление варикозных узлов и единичных варикозно измененных притоковых вен через проколы кожи.

На участке кожи над веной (заранее отмеченной перед операцией) тонким скальпелем делается прокол 1-2 мм. Участок вены выводится в прокол специальным крючком и пересекается на зажимах. Часть вены удаляется путем накручивания на зажим, часть удаляется из следующего проктола. Наложения швов на проколы не требуется.

Как самостоятельная операция, минифлебэктомия применяется на начальных стадиях варикозной болезни, когда, например, имеется единичная патологически измененная перфорантная вена с расширенными притоковыми венами.

Альтернативной малоинвазивной методикой является компрессионная склеротерапия, преимуществом которой является меньшая травматичность (хотя современная техника минифлебэктомии практически не отличается от склеротерапии по отдаленным косметическим результатам – рубцов не остается). Минусом склеротерапии является более высокая стоимость. В некоторых клиниках применяют вариант альтернативной хирургической методики – трансиллюминационную шейверную флебэктомию, подробно описанную в отдельной статье.

Классическая комбинированная флебэктомия проводится с госпитализацией в стационар, под внутривенным наркозом или спинальной анестезией. При замене этапов операции альтернативными малоинвазивными методиками, операция проводится амбулаторно, под местной анестезией, как и изолированная минифлебэктомия. По завершению всех этапов оперативного пособия накладываются косметические швы на ранее произведенные разрезы и проводится компрессия конечности эластичными бинтами либо специальным трикотажем.

Показания к проведению комбинированной флебэктомии

Общим показанием к проведению комбинированной флебэктомии является варикозная болезнь с рефлюксом на уровне стволов большой и малой подкожных вен и их соустий с глубокими венами (стволовой тип болезни).

Современная флебологическая операция – это всегда комбинация нескольких хирургических и/или малоинвазивных методик. Вопрос, какие из методик выбрать в конкретном случае, решает врач-флеболог на основании собственного клинического опыта. Примерные объективные критерии выбора современных альтернативных малоинвазивных методик (ЭХО-склеротерапии, лазерного лечения, радиочастотной абляции) на основании данных ультразвуковой допплерографии приведены в статьях, посвященных этим методам лечения.

Перевязка перфорантной вены важный этап, направленный на восстановление естественного кровотока без значительного дискомфорта для человека. В отличие от хирургической работы с крупными венами вроде бедренной, операция на перфорантные сосуды представляет собой действительно «ювелирную работу».

Объясняется подобное утверждение тем, что такие вены намного меньше по диаметру. Они призваны соединять поверхностные вены с глубокими, что делает их важным соединительным звеном, без которого кровеносная система быстро выходит из строя. При нормальном состоянии такие «нити» имеют размеры не более 2 мм.

Из-за таких габаритов их сложно осмотреть даже при условии привлечения высокоточных технологий для визуализации вроде дуплексного сканирования. Из-за этого врачам приходится проводить множество вспомогательных исследований, чтобы выявить не только источник их дестабилизации, но и общую степень поражения.

Как найти источник проблемы

У среднестатистического человека кровь вместе с питательными веществами и кислородом по перфорантному пути движется по принципу: от поверхностного сосуда в глубокие. Но если пострадавший становится жертвой варикозной болезни, то клапаны сосудистой соединительной системы перестают функционировать согласно заложенному природой алгоритму.

Как только потерпевшему диагностируют клапанную недостаточность, ему сразу же предложат воспользоваться радикальной методикой для исправления клинической картины. Речь идет о перевязке перфорантных «жилок». В противном случае кровоток «привыкнет» двигаться в обратном направлении, что существенно подточит здоровье пациента.

Как только кровь начинает поступать от глубокой вены в поверхностную, увеличивается давление во внешней венозной системе. За счет такого дисбаланса отдаваемый объем крови усиливает развитие варикоза. Устранить противоестественный алгоритм получится только с помощью стягивания проблемных сосудов.

Чтобы разобраться с тем, кому без перевязки не обойтись, а кто еще может попытать счастья в лечении альтернативными методами, доктор назначает прохождение ряда тестов. Сначала больного отправляют на физикальное обследование или ультразвуковую диагностику.
При недостаточной визуализации потенциально пораженной территории врачи добавляют рентгеноконтрастную флебографию.

Но так как представленный формат обследование считается уже несколько устаревшим, многие эксперты рекомендуют брать на вооружение:

• функциональные пробы;
• стереофлебографию;
• допплерография;
• дуплексное сканирование.

Цена подготовительного набора обследований будет напрямую зависеть от того, насколько много тестов было назначено конкретному пострадавшему. Но если врач отправил сдавать почти все из них, то стоит следовать инструкции, так как не всегда получается с первого раза рассмотреть степень серьезности поражения.

Медики считают, что функциональные пробы стали себя изживать из-за малой информативности. Но подобное сработает только при ожирении испытуемого или большой отечности нижних конечностей. Иногда без классической рентгеноконтрастной флебографии не обойтись, так как именно она позволяет составить схематическую картину происходящего в перфорантной зоне. Ее назначают перед оперативным вмешательством практически всегда.

Когда собранных сведений оказывается недостаточно, пациента отправляют на стереофлебографию. Особенно актуальна подобная диагностика при незначительных поражениях соединительных «жилок», где требуется единичное вмешательство с особенной точностью.

С помощью стереофлебографии получается увидеть объемное изображение, что помогает при изучении сложной анатомии перфорантной системы с локализацией в нижних конечностях.

Некоторые обыватели путают доплерографию с дуплексным сканированием, считая, что при назначении одной диагностики, вторая – лишняя трата времени и средств. Но первая методика подходит исключительно для определения границ кровотока без последующей визуализации предполагаемого поврежденного сосуда.

Несмотря на то, что диагностическая мера является безопасной и сравнительно недорогой, помогает она только для выявления относительно простых форм варикозной болезни. Происходит это из-за высокой разрешающей способности. Но вот поиск отдельно взятых перфорантов с помощью инструментов доплерографии – та еще задача.

На фоне этого флебологам, которые подозревают сложные формы варикоза у своих подопечных, нуждающихся в немедленной операции, проще выдать направление на дуплексное сканирование. Манипуляция имеет повышенную чувствительность, что в совокупности с цветным картированием позволяет точно оценить состоятельность перфорантных сосудов, диаметр которых не превышает 2 мм.

При особо запущенных случаях, либо на начальной стадии развития недуга, диагностика с энергетическим картированием помогает обнаруживать даже сосуды с диаметром около 0,4 мм.

Благодаря повышенной четкости доктор сможет выявить:

• место расположения пораженных участков;
• размеры сосудов;
• структуру больного соединения.

Собранная информация помогает врачу установить конкретный диагноз, разобраться с тем, является ли венозная недостаточность приобретенной или врожденной. Сведения становятся основанием для выбора конкретного типа перевязки, объема будущей работы. Результаты анализов также необходимы для составления корректной восстановительной программы.

Классификация перевязок

После того как варикоз будет подтвержден, доктор сразу же предложит перевязать перфорантные вены, чтобы не усугубить клиническую ситуацию. Это нужно для предотвращения распространения несостоятельности клапанного механизма.

Сложностей добавляет тот факт, что стабильных зон, где располагаются такие вены, в организме не бывает. Но, согласно статистике, чаще всего под прицел недостаточности клапанов попадает область голени. Больше всего достается нижней трети медиальной поверхности.

Помимо нее под удар попадают:

• средняя треть передне-медиальной поверхности;
• средняя треть задней поверхности;
• верхняя треть.

Еще около 10% случаев заболевания варикозом приходится на участки скрытой бедренной поверхности. А реже всего болезнь диагностируют в области латерального уровня голени и задней бедренной поверхности.

После того как специалист разберется с конкретным местом расположения патологии, он примет решение касательно предпочитаемого типа вмешательства:

Если варикоз пойман на ранней стадии развития, когда еще не успели образоваться различные побочные эффекты, то лучше подойдет надфасциальная стратегия.

Подфасциальная перевязка

Чаще всего представленную операцию проводят при выявленном посттромбофлебитическом синдроме или первичном варикозе. Иногда подфасциальную технику еще называют операцией Линтона, но смысл у них идентичен.

Манипуляция проводится как в качестве монотерапии, так и дополнения к комбинированному удалению не только коммуникативных вен.

Ход радикальной тактики сначала предусматривает проведение аллергической пробы на составляющие анестезии, чтобы исключить вероятность возможного развития анафилактического шока. Потом доктор выбирает положение больного, основываясь в этом на виде доступа:

• при медиальном типе человека укладывают на спину с супинацией голени;
• при заднем типе человека перекладывают на живот.

В качестве обезболивания при отсутствии аллергической реакции применяют классические препараты наркоза или перидуральной анестезии по обстоятельствам.

Подфасциальная методика с медиальным доступом предусматривает проведение разреза по внутренней поверхности голени. А при заднем доступе – с задней поверхности от нижней точки подколенной ямки до верхнего уровня медиальной лодыжки.

Вскрытие происходит согласно общей фасции задней мышечной группы по линии разреза слоя кожи с подкожной клетчаткой. Далее следует сепарация мышечных волокон с пересечением на медицинских зажимах и лигирование перфорантных сосудов, которые обнаруживаются в образовавшемся пространстве.

Иногда протокол манипуляции требует обязательного удаления большой или малой подкожной вены. Но тут все ситуации рассматриваются сугубо индивидуально на основе снимков, полученных при дуплексном сканировании или другой диагностики. Само извлечение пораженных сосудов проводится посредством разрезов общей фасции, которые осуществляются дополнительно.

Заключительный этап предусматривает зашивание раны голени послойно, но наглухо. Завершается вмешательство наложением асептических повязок.

Надфасциальная повязка

Если подфасциальная территория учитывает расстояние от фасции до подфасциальной вены, то надфасциальная зона учитывает расстояние от фасции до подкожной вены. Отсюда следует, что надфасциальный вариант операции включает обязательное перетягивание «жилки» над окном в фасции.

Чтобы реализовать задуманное, придется взять на вооружение результаты ультразвукового исследования. Изображение помечается отметинами перфорантных точек, которые были подвержены заболеванию.

Самый радикальный способ лечения начинается с надреза кожного покрова приблизительно длиной около полутора сантиметров с ориентиром на получившуюся маркировку. Потом края раны раздвигают медицинским захватом и выхватывают ближайшую вену, преодолевая подкожно-жировой слой.

От хирурга тут требуется аккуратность и повышенная точность, так как провернуть задуманное придется на маленькой дистанции. Там придется сначала выделить коммуникативный сосуд, а потом пересечь между установленных клипс. Перед этим придется еще заблаговременно избавить венозные концы от опоясывающих их тканей.

Конец нужно тянуть до верха пока он не зафиксируется веной, а сама «жилка» должна уйти вглубь рубца. Далее предстоит спустить до фасции.

После появления окна, где отчетливо видно соединительный элемент, хирург проводит финальную проверку, чтобы убедиться в нахождении именно пораженного пути.

На проблемную вену накладывают клипсу рядом с фасцией, а потом пересекают сосуд, чтобы надежно перевязать культю.

Размер «жилки» должен максимально близко совпадать по размеру с тем, который был обнаружен при сканировании или ультразвуковом исследовании. Только четкое следование заранее разработанной схеме на основе подробной визуализации защитит пострадавшего от повышенных рисков рецидива практически на том же самом месте.

Очень редко имеет место быть двойное поражение. Это означает, что рядом с обнаруженным сосудом прячется еще одна вена, которая представляет собой угрозу для стабильного кровотока. При подобных подозрениях эффективнее будет перепроверить другой конец коммуникационного пути, чтобы лишний раз перестраховаться.

Если радикальный подход стал следствием экстренной помощи потерпевшего без предварительно проведенного УЗИ, то хирург никогда на 100% не будет уверен в том, что удалил именно больной участок. Придется перепроверять при более благоприятных обстоятельствах с помощью сопутствующих видов диагностики.

Еще хуже, если по неопытности или из-за недостаточно четкого снимка произошло удаление участка, который вполне справлялся со своими обязанностями. Так происходит из-за близкого соседства множества вен, где только одна из них страдает клапанной недостаточностью.

Если перевязать только один сосуд, то второй, который отвечает за выброс в поверхностную часть системы, может спровоцировать усугубление болезни. Прогресс варикоза нижних конечностей не заставит себя долго ждать.

Правильная реабилитация

Стоит заранее подготовиться к тому, что любой формат перевязки означает довольно длительный и одновременно болезненный этап восстановления. Чтобы улучшить самочувствие на данной стадии, нужно следовать медицинским рекомендациям и принимать анальгетики.

Точную дозировку и перечень лекарств назначает лечащий врач, исходя из текущего состояния своего подопечного. Отечность в первое время – вполне привычное явление, как и обширные гематомы.

Изредка больного может преследовать истечение лимфы, но это тоже не является признаком значительной аномалии. Придется смириться с тем, что формирование представляет собой затяжной процесс, длительность которого напрямую зависит от используемой хирургической техники.

Некоторые больные жалуются на нарушение чувствительности в оперируемой области около пятки. Но это временный дискомфорт, так как при стандартной перевязке повреждение кожных нервов не наблюдается.

Чтобы поскорее встать на ноги в прямом и переносном смысле, потребуется проявить терпение и придерживаться врачебных рекомендаций по восстановлению и профилактике рецидива.