Замечательное сообщение г-на Архипова. Практика мануального терапевта показывает, что растет количество детей с асимметричной установкой тазобедренных суставов. Именно этим, а не абсолютным укорочением, вызвана разная длина конечностей. Хотелось бы ознакомиться с мнением автора о значимости других связок ТБС.
Станислав
По мнению абсолютного большинства исследователей, в тазобедренном суставе выделяется четыре наружные связки: подвздошно-бедренная связка, лобково-бедренная связка, седалищно-бедренная связка и круговая зона (связка Вебера). Вместе с тем, существует и другое полярное мнение о том, что это только ее утолщения (Гаевская Л.И., 1954; Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Лесгафт П.Ф., 1968; Воробьев В.Н.,1972). Данная точка зрения базируется на том основании, что наружные связки невозможно отделить от суставной сумки. Эти структуры имеют практически одинаковое гистологическое строение, хотя и разную толщину. Сложности дифференцировки фиброзной части суставной сумки и вплетенных в нее связок отмечаются не только в тазобедренном суставе. Поэтому автор придерживается мнения о наличии изолированных, самостоятельных образований тазобедренного сустава – наружных связках. Они вплетены в фиброзную часть суставной сумки и соединены ею меду собой.
Кроме наружных связок в тазобедренном суставе имеются и внутренние связки. Наиболее известные из них – поперечная связка вертлужной впадины и связка головки бедра. Отдельные исследователи внутрисуставными связками считают синовиальные складки, имеющиеся на поверхности шейки бедренной кости. Наиболее известная из них связка (складка) Амантини.
Одной из наиболее значимых наружных связок тазобедренного сустава считается подвздошно-бедренная связка. В качестве синонимов используют термины связка Бертини, Бертенова связка, связка Фика (Самусев Р.Л., Гончаров Н.И., 1989). Она начинается от нижней передней подвздошной ости и направляется вниз в виде двух пучков, напоминая перевернутую букву – Y. Одна из порций следует кнаружи и вниз, прикрепляясь к внутренней поверхности большого вертела. Другая порция идет вперед и более отвесно вниз, заканчиваясь на межвертельной линии кпереди от малого вертела. Прочность данной связки наибольшая в человеческом теле и выдерживает нагрузку до 600 кг (Кованов В.В., Травин А.А., 1963).
Седалищно-бедренная связка дифференцируется в виде утолщения трехгранной формы, располагаясь на задней поверхности суставной сумки. Она начинается от передней поверхности тела седалищной кости в области задненижнего края вертлужной впадины и седалищного бугра, следуя к вертельной ямке. Седалищно-бедренная связка характеризуется спиралевидным ходом волокон (Перлин Б.З. и соавт., 1977).
Лобково-бедренная связка находится на передневнутренней поверхности суставной сумки. По данным В.Н.Воробьева (1972), это очень тонкая и узкая связка, она берет свое начало от тела лобковой кости в области края вертлужной впадины и горизонтальной ее ветви. На бедренной кости лобково-бедренная связка прикрепляется к межвертельной линии в ее нижнем отделе, чаще же не доходя до нее, теряется в капсуле тазобедренного сустава.
Четвертой наружной связкой является круговая зона или круговая связка, в качестве синонимов так же используются термины – связка Вебера, Вебера круговая зона (Самусев Р.Л., Гончаров Н.И., 1989). В латинской транскрипции связка именуется «zona orbicularis» (В.П.Воробьев, 1932). Она располагается под выше перечисленными наружными связками в виде циркулярных волокон. Начинается связка на нижней передней подвздошной ости. Круговая зона огибает шейку бедренной кости снизу в виде петли, образуя почти замкнутое кольцо (Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Синельников Р.Д., 1972; Соков Л.П., Романов М.Ф., 1991; Доэрти М., Доэрти Д., 1993). Круговая связка укрепляется частично вплетающимися в нее другими наружным связками тазобедренного сустава (Воробьев В.П., 1938). По своей мощности круговая зона уступает только подвздошно-бедренной связке (Перлин Б.З. и соавт., 1977).
Функция наружных связок изучалась на трехмерной модели тазобедренного сустава описанной нами ранее в работе («Ligamentum capitis femoris» – «ligamentum incognita», функция связки головки бедра»), опубликованной на сайте Градусник.ру.
Экспериментально установлено, что подвздошно-бедренная связка:
В результате поставленных экспериментов удалось установить, что лобково-бедренная связка:
В отношении седалищно-бедренной связки экспериментально установлено, что она:
Моделирование круговой зоны показало, что она:
Эксперименты, моделирующие наружные связки тазобедренного сустава, показали, что:
Согласно В.Н.Воробьеву (1972), суставная сумка и наружные связки при разогнутом бедре находятся в несколько перекрученном состоянии сзади вперед, которое составляет 90 0 . По нашему мнению, скручивание наружных связок происходит в процесс онтогенеза. Во внутриутробном периоде в тазобедренных суставах присутствует сгибание, при этом коллагеновые волокна, образующие наружные связки, следуют прямолинейно. После рождения нижние конечности постепенно разгибаются не без участия ухаживающих за ребенком. Несомненно, многие замечали, что новорожденные в положении лежа на спине имеют сгибательную установку ног в тазобедренном суставе, что является свидетельством правильности нашей точки зрения. Разгибание в тазобедренных суставах становится возможным благодаря удлинению наружных связок и их скручиванию вокруг шейки бедра. Удлинение связок происходит не за счет растяжения, а за счет роста. Поэтому процесс этот сложно ускорить, можно только навредить, используя тугое пеленание и насильно выпрямляя ноги новорожденному. Форсированное разгибание в тазобедренных суставах, как и приведение, особенно у детей первого года жизни является предпосылкой к развитию их патологии. За счет гиперскручивания суставной сумки и связок хрящевые модели головки бедра и вертлужной впадины с усилием прижимаются друг к другу. Указанные структуры при действии в них значительных среднепостоянных напряжений формируются неправильно. Более того, создаются неблагоприятные условия для развития вертлужного канала, а значит и расположенной в нем связки головки бедра. Она оказывается прижатой к дну ямки вертлужной впадины головкой бедра, постепенно истончается и удлиняется. Ненормальное взаимодействие элементов тазобедренного сустава генерирует в них биоэффективные напряжения, которые согласно выявленной нами закономерности (см. «Морфомеханика», «Закон биоиндукции», «Заключение»), в данном случае, приводят к развитию дисплазии и врожденному вывиху бедра. С точки зрения автора, означенные патологические состояния являются, прежде всего, следствие удлинения связки головки бедра в период наличия у ребенка еще хрящевых моделей элементов тазобедренного сустава. Одним из доказательств является то, что статистически установлено, что при тугом пеленании (переразгибание и приведение ног) риск развития дисплазии существенно выше, чем без такового. Однако одна из наиболее важных функций наружных связок – это их способность замыкать тазобедренный сустав в сагиттальной плоскости в ортостатическом положении. Линия, отвесно опущенная из общего центра масс тела, располагается кзади от фронтальной оси тазобедренного сустава. Благодаря этому, в ортостатическом положении таз стремится отклониться назад, что приводит к скручиванию наружных связок вокруг шейки бедренной кости и их натяжению. Именно наружные связки тазобедренного сустава определяют величину наклона таза назад в ортостатическом положении, а значит и величину возможного разгибания в тазобедренном суставе. Угол максимального отклонения таза назад при его вращении вокруг фронтальной оси определяет длина подвздошно-бедренной, лобково-бедренной или седалищно-бедренной связки.
При разгибании тазобедренного сустава в ортостатическом положении наибольшая нагрузка приходится на вертикальную порцию подвздошно-бедренной связки. Подвздошно-бедренная связка – один из примеров влияния механического фактора на живые ткани. Высокие среднепостоянные напряжения в ней обуславливают значительную ее толщину и большую прочность. Как уже отмечалось, натяжение наружных связок, прежде всего подвздошно-бедренной, приводит к замыканию тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости. Это позволяет разгрузить мышечный аппарат, уменьшить затраты энергии при поддержании как двуопорной, так и одноопорной вертикальной позы. В одноопорном ортостатическом положении тазобедренный сустав во фронтально плоскости замыкается связкой головки бедра, кроме этого стремление натянутой связки головки бедра к вертикальности стабилизирует таз в горизонтальной плоскости. Замыкание тазобедренного сустава в двух плоскостях и стабилизация в третьей за счет связочного аппарата создает предпосылки для повышенной устойчивости одноопорного ортостатического положения и низкой его энергоемкости. Более подробно мнение автора на значение связки головки бедра уже озвучено, обращаем внимание читателя на следующие ссылки: http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/morfomehanika/ и http://www.enet.ru/
Поперечная связка вертлужной впадины, натянутая между краями полулунной поверхности – еще одна важная внутренняя связка. В детском возрасте, когда вся вертлужная впадина или ее часть образована хрящевой тканью, значение поперечной связки вертлужной впадины несравненно больше, чем в зрелом возрасте. Когда вертлужная впадина представляет собой полностью хрящевую модель, поперечная связка вертлужной впадины препятствует деформации хрящевой ткани. Роль поперечной связки вертлужной впадины как упрочняющего элемента сохраняется и тогда, когда тазовые кости еще соединены Y-хрящом. Она вместе с вертлужной губой как бы удерживает лобковую и седалищную кости рядом, препятствуя их расхождению. Поперечная связка вертлужной впадины шунтирует нагрузку, действующую на хрящ, тем самым, уменьшая действующее в нем напряжение.
У взрослых значение поперечной связки вертлужной впадины как упрочняющего элемента снижается по причине оссификации вертлужной впадины, однако полностью исключать эту роль поперечной связки нельзя. В зрелом возрасте уже кость выступает в качестве шунта нагрузки на поперечную связку. Не этим ли можно объяснить то, что изменение поперечной связки вертлужной впадины с возрастом происходит редко? Так как поперечная связка вертлужной впадины соединяет две кости таза, то данное соединение следует рассматривать как синдесмоз, утративший подвижность в онтогенезе.
Значение поперечной связки вертлужной впадины еще и в том, что она увеличивает площадь полулунной поверхности вертлужной впадины, контактирующей с головкой бедренной кости, снижая величину контактных напряжений в гиалиновых оболочках тазобедренного сустава.
Поперечная связка вертлужной впадины является областью прикрепления вертлужной губы и ее опорой. Эластичность вертлужной губы обуславливает наличие в поперечной связке вертлужной впадины умеренных изгибающих нагрузок, характерных для всех связок. Думается, что именно это и препятствует ее оссификации. Поперечная связка вертлужной впадины увеличивает прочность вертлужной губы, ограничивает величину ее деформации под нагрузкой. Исходя из сказанного выше, можно заключить, что функции поперечной связки вертлужной впадины во многом аналогичны тем, что выполняют связки других локализаций.
На наружной поверхности шейки бедренной кости встречаются продольные синовиальные складки. Складки представляют собой дубликатуру синовиальной оболочки. Различают переднюю складку, расположенную на передней поверхности шейки бедренной кости на уровне межвертельной линии, и внутреннюю складку (складку Амантини), находящуюся на уровне малого вертела, и верхненаружную, расположенную на уровне большого вертела. В детском возрасте складки непрочные, у взрослых их прочность увеличивается, причем у женщин они прочнее, чем у мужчин. В пожилом возрасте вместо складок и синовиальной оболочки на поверхности шейки бедренной кости обнаруживаются плотные тяжи (Кованов В.В., Травин А.А. 1963).
Н.И.Ансеров (1929) на поверхности шейки бедренной кости человека тоже выделяет три синовиальные складки, две из которых постоянные. По его мнению, медиальная складка (складка Амантини), является как бы внутрисуставным продолжением лобково-бедренной связки, она противодействует растяжению суставной сумки при разгибании конечности. Верхнелатеральная складка также является постоянной и противодействует растяжению суставной сумки при разгибании в месте прикрепления подвздошно-бедренной связки. Передняя складка представляет собой непостоянное образование. Автор, соглашаясь с М.С.Лавровым (1914), склонен считать, что данные синовиальные складки тазобедренного сустава – настоящие внутрисуставные связки. По его мнению, это доказывает присущая им порой значительная прочность.
Согласно нашему мнению, описанные выше синовиальные складки могут трансформироваться в связки при деформации шейки бедренной кости. При тенденции к варусной деформации в верхнелатеральной складке появляются биоэффективные напряжения, которые индуцируют метаплазию синовиальной ткани, преобразуют ее в плотную оформленную соединительную ткань (см. «Морфомеханика», «Закон биоиндукции», «Заключение»). Аналогичные процессы могут происходить в медиальной синовиальной складке при тенденции к вальгусной деформации шейки бедренной кости. Таким образом, возникают структуры, напоминающие связки, соединяющие два участка одной кости. Думается, что возникающие на поверхности шейки бедренной кости фиброзные тяжи способствуют ее упрочнению подобно тому, как гибкие растяжки укрепляют башенный кран.
Заключая обсуждение значения связок тазобедренного сустава, следует отметить, что с точки зрения автора основная их роль – механическая. Они ограничивают движения, в определенных позициях замыкая сустав. В отдельных положениях являются опорой для костей, а в ряде случаев и опорой для хрящевых образований. Некоторые из связок упрочняют костные элементы, а другие хрящевые.
Из сказанного можно сделать ряд важных практических выводов, которые «лежат на поверхности»:
Ясное понимание значения связочного аппарата позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации при травмах тазобедренного сустава и его заболеваниях, а так же уточнить патогенез последних.
Соединения в скелете свободной части нижней конечности представлены тазобедренным суставом, коленным суставом, соединениями костей голени, голеностопным суставом и многочисленными соединениями в скелете стопы — подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно-кубовидным и др., а также предплюсне-плюсневым, плюснефаланговыми и межфаланговыми суставами.
Тазобедренный сустав (articulatio coxae) по форме ореховидный, составленный вертлужной впадиной с ее хрящевыми вертлужными губами (labrum acetabulare) и головкой бедренной кости. В целом сустав более глубокий, чем плечевой, что обеспечивает большую его прочность, но несколько сокращает свободу движений в нем. В суставе возможны движения вокруг трех осей: сагиттальной (отведение и приведение бедра), фронтальной (сгибание и разгибание бедра) и вертикальной оси (вращение наружу и внутрь).
| Рис. 52. Тазобедренный сустав вид спереди 1 — подвздошно-бедренная связка; 2 — суставная сумка; 3 — лобково-реберная связка; 4 — запирательная мембрана |
 |
На тазовой кости суставная сумка (capsula articularis) (рис. 52, 53) прикрепляется по краям вертлужной впадины, при этом вертлужная губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости капсула сустава прикрепляется на 3/4 длины ее верхней поверхности. На передней поверхности шейки она прикрепляется по межвертельной линии, а на нижней фиксируется у основания малого вертела. На задней поверхности шейки капсула тазобедренного сустава не доходит до межвертельного гребня и может быть прикреплена на различном расстоянии — от половины и менее длины шейки до 2/3 ее длины.
| Рис. 53. Тазобедренный сустав фронтальный разрез 1 — круговая зона; 2 — связка головки бедренной кости; 3 — связка вертлужной впадины; 4 — суставная сумка |
 |
| Рис. 54. Коленный сустав вид спереди 1 — надколенник; 2 — большеберцовая коллатеральная связка; 3 — связка надколенника; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — бугристость малоберцовой кости; 6 — бугристость большеберцовой кости |
 |
В глубоких слоях капсулы тазобедренного сустава находится связка, охватывающая шейку бедренной кости и составляющая основу фиброзного слоя суставной сумки, — круговая зона (zona orbicularis) (рис. 53). Ее пучки прикрепляются на нижней передней подвздошной ости. С прилежащими участками тазовых костей круговая зона соединяется при помощи седалищно-бедренной и лобково-бедренной связок.
Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale), ограничивающая вращение бедра вовнутрь, соединяет задние отделы суставной капсулы с телом седалищной кости.
Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) (рис. 52), ограничивающая отведение бедра, проходит от верхней ветви лобковой кости к малому вертелу.
Самая мощная в скелете подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) (рис. 52) расположена на передней поверхности тазобедренного сустава. В связке, достигающей толщины 7—8 мм и ширины 7—8 см, выделяют латеральную и медиальную части. Она проходит от передней нижней ости подвздошной кости, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела (по межвертельной линии, доходя до малого вертела) и ограничивает возможное разгибание в суставе (предотвращает движение бедренной кости вокруг фронтальной оси назад).
Коленный сустав (articulatio genus) блоковидный, образован проксимальным эпифизом большеберцовой кости и суставными поверхностями мыщелков бедренной кости. Основные движения происходят вокруг фронтальной оси (сгибание-разгибание). Сгибание и разгибание в коленном суставе дополняются возможностью небольшого по амплитуде вращения голени вокруг ее вертикальной оси.
Сустав малоконгруэнтный (то есть суставные поверхности в нем не вполне соответствуют друг другу по форме): мыщелки большеберцовой кости вогнуты не столь значительно по сравнению с заметно выпуклыми мыщелками бедренной кости. Кроме того, поскольку латеральный мыщелок бедренной кости меньше медиального, при сочленении костей образуется небольшой угол, открытый кнаружи. Неконгруэнтность суставных поверхностей компенсируется за счет серповидных внутрисуставных хрящей — латерального и медиального менисков (menisci lateralis et medialis) (рис. 55, 56). Внутренний край менисков свободен, передние и задние их поверхности сращены с большеберцовой костью (спереди и сзади от межмыщелкового возвышения). Передние концы менисков связывает поперечная связка колена (lig. transversum genus).
| Рис. 55. Коленный сустав с удаленной суставной капсулой 1 — бедренная кость; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — медиальный мениск; 6 — латеральный мениск; 7 — большеберцовая коллатеральная связка; 8 — большеберцовая кость; 9 — связка надколенника; 10 — надколенник |
 |
С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула (capsula articularis) (рис. 56). Таким образом, полость сустава (cavitas articulare) (рис. 56) делится на два отдела: бедренно-менисковый и большеберцово-менисковый. На костях суставная капсула прикрепляется на передней стороне бедренной кости — на 4—5 см выше суставного хряща, с боков проходит между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние свободными, а сзади достигает суставной поверхности мыщелков, проходя непосредственно по краю хряща. Капсула сустава прикреплена также по краям хрящевой поверхности надколенника, а на большеберцовой кости прикрепляется ниже мыщелков по краю суставного хряща.
Сращение фиброзного и синовиального слоев суставной капсулы прерывается в области верхушки надколенника, где они разделены скоплением жировой ткани, образующим крыловидные складки (plisa alaris) (рис. 56). Кроме того, в местах перехода синовиальной оболочки с составляющих сустав костей образуется порядка 12—13 синовиальных сумок; большинство, находясь под сухожилиями мышц, снижает их трение о кость; через некоторые из этих сумок между собой сообщаются передние и задние отделы полости сустава.
Помимо поперечной связки, внутри сустава находятся передняя (lig. cruciatum anterius) (рис. 55, 56) и задняя (lig. cru-ciaum posterius) (рис. 55, 56) крестообразные связки, проходящие под фиброзным слоем суставной сумки, но вне ее синовиальной оболочки, которая, начинаясь с мыщелков бедра, захо- дит на переднюю поверхность крестообразных связок, охватывая их спереди и с боков (тем самым синовиальная оболочка разделяет наружный и внутренний отделы коленного сустава). Крестообразные связки соединяют бедренную и большеберцовую кости. Передняя крестообразная связка, начинаясь от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, прикрепляется перед межмыщелковым возвышением большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка начинается от наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется позади межмыщелкового возвышения.
| Рис. 56. Коленный сустав вертикальный разрез 1 — бедренная кость; 2 — суставная капсула; 3 — суставная полость; 4 — надколенник; 5 — медиальный мениск; 6 — крыловидная складка; 7 — передняя крестообразная связка; 8 — задняя крестообразная связка; 9 — связка надколенника; 10 — большеберцовая кость |
 |
Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) (рис. 54, 55) — веерообразная связка, укрепляющая сустав с медиальной стороны. Она сращена с капсулой и медиальным мениском сустава; начинаясь от медиального надмыщелка бедренной кости, эта связка веерообразно прикрепляется к медиальному мыщелку большеберцовой кости.
Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) (рис. 54, 55) по форме веретенообразная, укрепляет сустав с латеральной стороны. С капсулой сустава не связана. Соединяет латеральный надмыщелок бедренной кости с головкой малоберцовой кости.
Связка надколенника (lig. patellaes) (рис. 54, 55, 56), которая является частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра, фиксируясь на бугристости большеберцовой кости, укрепляет коленный сустав спереди. Сзади суставную капсулу укрепляют подколенные связки — дугообразная и косая.
Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis) соединяет проксимальные эпифизы большеберцовой и малоберцовой костей. По форме сустав плоский, допускает незначительные скользящие движения. Капсула сустава, прикрепляющаяся по краю суставных поверхностей, укреплена передней и задней связками головки малоберцовой кости (ligg. capitis fibulae anterius et posterius).
Дистальные эпифизы большеберцовой и малоберцовой костей голени соединяются передней и задней межберцовыми связками (ligg. tibiofibularia anterius et posterius) (рис. 57).
Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) (рис. 58) образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, а также медиальной и латеральной лодыжками, охватывающими боковые поверхности блока таранной кости. Сустав блоковидный, вращение в нем происходит вокруг фронтальной оси. Обширная суставная сумка прикрепляется по краю хрящевой поверхности образующих сустав костей.
Голеностопный сустав укрепляется прочными связками и сухожилиями, которые окружают его со всех сторон.
Дельтовидная связка (lig. deltoideum) (рис. 57) наиболее прочная, укрепляет сустав с внутренней стороны. Связка проходит веерообразно от медиальной лодыжки к ладьевидной, таранной и пяточной костям.
| Рис. 57. Связки и суставы стопы тыльная поверхность 1 — передняя межберцовая связка; 2 — передняя таранно-малоберцовая связка; 3 — дельтовидная связка; 4 — пяточно-малоберцовая связка; 5 — межкостная таранно-пяточная связка; 6 — боковая таранно-пяточная связка; 7 — раздвоенная связка; 8 — тыльные предплюсне-плюсневые связки; 9 — тыльные плюсневые связки; 10 — капсула плюснефалангового сустава; 11 — капсула межфалангового сустава; 12 — коллатеральные связки |
 |
Пяточно-малоберцовая (lig. calcaneofibulare) (рис. 57), передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibulare anterius) (рис. 57) и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibulare posterius) (рис. 58) связки укрепляют сустав с наружной стороны. Все три связки проходят от латеральной лодыжки соответственно к пяточной кости и к переднему и заднему краям таранной кости.
Подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и клиноладьевидный суставы соединяют соответствующие кости предплюсны.
Цилиндрический подтаранный сустав (articulatio subtalaris) (рис. 58) образован таранной и пяточной костями. Капсула сустава, проходящая по краю суставных поверхностей, укреплена боковой таранно-пяточной связкой (lig. talocalcaneum laterale) (рис. 57). В пазухе предплюсны залегает межкостная таранно-пяточная связка (lig. talocalcaneum interossum) (рис. 57, 58).
Не сообщающиеся между собой таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяют в поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa), сустав Шопара (рис. 58). Таранно-ладьевидный сустав укрепляется связками, соединяющими ладьевидную кость с кубовидной, пяточной и таранной. Дополнительно сумка сустава укреплена сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц. Пяточно-кубовидный сустав укрепляется тыльной и подошвенной связками, а также мощной раздвоенной связкой (lig. bifucatum) (рис. 57, 58), соединяющей пяточную кость с кубовидной и ладьевидной. Эта связка, прикрывающая часть капсулы сустава, является «ключом» к суставу Шопара.
Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) (рис. 58) седловидный, образован суставными поверхностями соответствующих костей. Движения в суставе происходят вокруг продольной оси, при этом возможны скользящие (вращательные) смещения, увеличивающие амплитуду движений, обеспечиваемых двумя другими суставами: подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis) (рис. 58) шаровидный, образован головкой таранной кости, передней суставной поверхностью пяточной и впадиной ладьевидной костей. Сустав функционирует вместе с цилиндрическим подтаранным суставом. Помимо мощной межкостной связки, соединяющей таранную и пяточную кости, капсулу сустава укрепляют связки, расположенные на тыльной и подошвенной сторонах стопы.
| Рис. 58. Связки и суставы стопы распил через голеностопный сустав 1 — голеностопный сустав; 2 — задняя таранно-малоберцовая связка; 3 — подтаранный сустав; 4 — межкостная таранно-пяточная связка; 5 — раздвоенная связка; 6 — таранно-пяточно-ладьевидный сустав; 7 — пяточно-кубовидный сустав; 8 — поперечный сустав предплюсны; 9 — клиноладьевидный сустав; 10 — предплюсне-плюсневые суставы; 11 — межкостная клиноплюсневая связка; 12 — межкостные плюсневые связки; 13 — плюснефаланговые суставы; 14 — межфаланговые суставы стопы |
 |
Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) (рис. 58) плоский, допускающий скользящие движения. Сустав образуют передняя суставная поверхность ладьевидной и задние суставные поверхности клиновидных костей. Суставная капсула, прикрепляющаяся по краю суставных поверхностей, укрепляется межкостными, подошвенными и тыльными связками.
Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarsales) (рис. 58) плоские, с возможностью незначительных скользящих движений. Укрепляются тыльными, подошвенными и межкостными связками. Межкостные плюсневые связки (ligg. metatarsea interossea) (рис. 58) находятся между основаниями плюсневых костей, а тыльные (ligg. tarsometatarsea dorsalia) (рис. 57) — на тыльной поверхности суставов. К предплюсне-плюсневому суставу относятся три не сообщающихся между собой соединения (кубовидной кости с IV и V плюсневыми и клиновидных костей с I, II и III плюсневыми костями). Вместе они образуют поперечно расположенный сустав Лисфранка, укрепляемый межкостной клиноплюсневой связкой (lig. cuneometatarseum interosseum) (рис. 58), соединяющей медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой кости. Помимо связок, соединяющих названные кости в единый предплюсне-плюсневой сустав, суставная капсула укрепляется сухожилиями прилежащих мышц.
Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeales) (рис. 58) шаровидные, образованы соединением оснований проксимальных фаланг с головками соответствующих костей плюсны. В суставах возможны небольшие по амплитуде движения вокруг фронтальной и вертикальной осей (сгибание-разгибание и отведение-приведение). Вспомогательные связки тормозят возможные боковые смещения. Плюснефаланговые суставы укреплены глубокой поперечной плюсневой связкой, а также коллатеральными и подошвенными связками.
Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalangeales pedis) (рис. 58) блоковидные, соединяют головки вышерасположенных фаланг с основаниями нижерасположенных. Межфаланговые суставы обеспечивают сгибание-разгибание пальцев; укреплены коллатеральными связками.
1)Кости, образующие сустав:
Тазовая кость os coxae;
Бедренная кость femur.
Полулунная поверхность вертлужной впадины facies lunata acetabuli;
Головка бедренной кости caput femoris (суставная поверхность головки равна двум третям шара).
На тазовой кости – прикрепляется по краю суставной губы labrum acetabulare;
На бедренной кости:
– спереди – по межвертельной линии linea intertrochanterica;
– сзади – по бедренной шейке параллельно межвертельному гребню crista intertrochanterica, отступая от него в медиальную сторону (большая часть шейки бедренной кости лежит в полости сустава; латеральная часть шейки – вне полости).
По числу суставных поверхностей: простой (2 суставные поверхности), некомбинированный;
По функции: многоостный (3 оси);
По форме суставных поверхностей: шаровидное сочленение ограниченного типа -чашеобразный сустав.
Фронтальная (поперечная) ось: сгибание-разгибание flexio–extensio;
Сагиттальная ось: отведение-приведение abductio–adductio;
Вертикальная (продольная) ось: вращение rotatio;
Переход с фронтальной оси на сагиттальную: круговое (коническое) движение circumductio.
А) Внутрисуставные связки:
Поперечная связка вертлужной впадины ligamentum transversum acetabuli:
– часть вертлужной губы, перекидываясь через вырезку вертлужной впадины incisura acetabuli , образует поперечную связку вертлужной впадины.
Связка головки бедренной кости ligamentum capitis femoris:
– начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от поперечной связки, верхушкой крепится к ямке головки бедренной кости fovea capitis femoris;
– связка покрыта синовиальной оболочкой, которая смягчает толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов к головке бедренной кости.
Б) Наружные связки (3 продольные и 1 круговая):
Подвздошно-бедренная связка (связка Бертини) ligamentum iliofemorale:
– расположена на передней стороне сустава;
– верхушкой крепится к передней нижней ости подвздошной кости spina iliaca anterior inferior, расширенным основанием – к linea intertrochanterica;
– является самой мощной связкой в человеческом теле, выдерживает груз в 300 кг;
– Функция: тормозит разгибание, препятствует падению тела назад при прямохождении.
Лобково-бедренная связка ligamentum pubofemorale:
– находится на медиально-нижней стороне сустава;
– протягивается от лобковой кости os pubis к малому вертелу trochanter minor, вплетаясь в капсулу сустава;
– Функция: задерживает отведение, тормозит вращение кнаружи.
Седалищно-бедренная связка ligamentum ischiofemorale:
– расположена позади сустава;
– начинается от края вертлужной впадины в области седалищной кости os ischii, идет латерально над шейкой бедра, вплетается в капсулу и оканчивается у переднего края большого вертела trochanter major;
– Функция: задерживает вращение бедра кнутри, вместе с латеральной частью подвздошно-бедренной связки тормозит приведение.
Круговая зона zona orbicularis:
– представляет собой круговые волокна, расположенные в глубоких слоях капсулы под описанными выше продольными связками;
– охватывает шейку бедра в виде петли и вверху прирастает к кости под spina iliaca anterior inferior;
– Функция: вращательные движения бедра.
7) Кровоснабжение и иннервация:
Сустав получает артериальную кровь из суставной сети rete articulare , образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедренную кость arteria circumflexia femoris medialis et lateralis (из arteria profunda femoris ) и запирательной артерии arteria obuturatoria. От последней отходит сеть вертлужной впадины rete acetabularis, которая направляется к головке бедренной кости через связку головки;
Венозный отток происходит в глубокие вены таза и бедра – глубокую вену бедра vena profunda femoris, бедренную вену vena femoralis, внутреннюю подвздошную вену vena iliaca interna;
Лимфоотток осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким паховым лимфатическим узлам nodi limphatici inguinales profundi;
Иннервация капсулы – из nervi obturatorius, femoralis et ischiadicus (запирательный, бедренный и седалищный нервы).
По всему краю вертлужной впадины acetabulum проходит волокнисто-хрящевой ободок – губа вертлужной впадины labrum acetabulare, который делает впадину более глубокой. Вертлужная впадина с вертлужной губой охватывает головку бедра более чем наполовину;
Подвижность в этом суставе меньше, чем в шаровидном (например, в плечевом) за счет обилия связок и конгруентности суставных поверхностей, благодаря чему вывихи сустава происходят реже;
Вертлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении полулунной поверхности facies lunata, а ямка вертлужной впадины fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра ligamentum capitis femoris;
Суставная поверхность головки бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом, за исключением ямки головки бедра fovea capitis femoris, где крепится связка головки;
При сохранении синовиальной оболочки ligamentum capitis femoris во время перелома шейки бедра головка кости не омертвевает.
