Расширение нижней полой вены

Что такое верхняя пола вена (ВПВ)?

Это самая большая по диаметру вена в организме человека.

В ее строении отсутствуют клапаны.

Кратко о протяжности нижней полой вены:

1. Начинается нижняя полая вена в области между 4-5 позвонками в области поясницы. Образована она между правой и левой подвздошными венами;
2. Далее нижняя полая вена проходит вдоль поясничных мышц, а точнее передней их части;
3. Затем она следует возле 12-перстной кишки (с обратной стороны);
4. Далее нижняя полая вена пролегает в борозде печеночной железы;
5. Проходит сквозь диафрагму (в ней есть отверстие для вены);
6. Заканчивается в перикарде, так все составные части и впадают в правое предсердие, а слева вступают в контакт с аортой.

Когда человек дышит, нижняя полая вена имеет свойство изменять свой диаметр. На вдохе происходит процесс сдавления и вена уменьшается в размере, на выдохе увеличивается. Изменение размера может составить от 20 до 34 мм, и это норма.

Предназначение нижней полой вены заключается в сборе крови, которая уже прошла по организму и отдала свои полезные свойства. Отработанная кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу.

Верхняя пола вена являет собой короткую вену, идущую от головы и собирающую венозную кровь с верхних частей тела. Входит она в правое предсердие.

ВПВ ведет кровь от шеи, головы, рук, также транспортирует через особые бронхиальные вены кровь от бронхов и легких. От части транспортирует кровь стенок брюшины. Это достигается вхождением в нее непарной вены.

ВПВ образуется благодаря слиянию левой с правой плечеголовными венами. Ее расположение находится в верхней части средостения.

Синдром нижней полой вены: симптомы и лечение

Уровень закупоривания вены напрямую влияет на степень проявления симптоматики. Признаки синдрома у беременных становятся более всего заметны в 3-ем триместре, когда плод достигает больших размеров. Клиническая картина усугубляется, когда женщина ложится на спину.

Симптомы закупоривания нижней полой вены зависят от степени уменьшения просвета, иногда она даже расширена, а поражен только какой-то один сегмент. Также на уровень клинических симптомов влияет скорость закупорки и место появления проблемы.

Учитывая уровень закупорки, синдром бывает дистальным, когда проблема обнаружена ниже места, куда впадает почечная вена, в противоположном случае проблема вовлекает в себя почечные и печеночные участки.

Преимущественно синдром, при котором отмечается сдавление, не носит значительного вреда для здоровья человека. Симптомы зависят от уровня сдавления, в серьезных формах состояние способно нанести ущерб плоду, вплоть до отслоения плаценты. Периодически отмечается варикоз на ногах или образование тромбов.

Сдавливание нижней полой вены провоцирует недостаточный сердечный выброс. Как следствие в организме появляется некоторое застойное явление, а органы и другие ткани испытывают недостаток в полезных веществах и кислороде. Ситуация может привести к гипоксии.

Если почечная недостаточность достигла острой формы и добавился тромбоз в нижней полой вене, то пациенты часто жалуются на боль в области поясницы различной интенсивности.

У больных резко ухудшается состояние здоровья, интоксикация прогрессирует очень быстро. В конечном счете существует вероятность впадения в уремическую кому.

Если нарушена функция нижней полой вены в месте соединения с притоками печени, больные жалуются на боли в области живота или эпигастральной части, периодически болевой синдром переходит в правую дугу ребер. Для подобного состояния характерно появление желтухи, прогрессия асцита носит резкий тип. Организм сильно страдает от нарастающей интоксикации.

Медицина не считается точной наукой, и в ее основе лежит множество предположений и вероятностей, но не фактов. Синдром нижней полой вены — достаточно редкое явление в медицинской практике. Может проявиться у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще у пожилых.

На первом месте в группе риска находятся беременные женщины. В этом случае состояние беременной характеризуется многоводием, венозной и артериальной гипотонией. Чаще всего плод при этом крупный.

Когда вена сдавливается, ухудшается кровоток к печени и почкам, матке, что отрицательно сказывается на развитии ребенка. Состояние может обернуться расслоением плацентарной ткани, а это огромный риск развития варикоза, тромбофлебита на нижних конечностях.

Если роды проводятся путем кесарева сечения, то велика вероятность коллапса.

Понятие нижней полой вены

Нижняя полая вена – это широкий сосуд. Формируется путем слияния левой и правой подвздошных вен, расположенных в брюшной полости.

Вена расположена на уровне поясничного отдела, между 5 и 4 позвонком. Проходит через диафрагму и заходит в правое предсердие.

Вена собирает кровь, которая проходит по соседним венам, и доставляет ее к сердечной мышце.

Основное предназначение нижней полой вены – сбор венозной крови нижних конечностей.

Почему появляются проблемы

По статистике, примерно у 80 % всех беременных женщин после 25 недели наблюдается сдавливание вены, в большей или меньшей степени.

Если синдрома нижней полой вены нет, то давление в вене на достаточно низком уровне – это нормальное физиологическое состояние.

Однако проблемы в тканях, которые окружают вену, могут нарушить ее целостность и кардинально изменить кровоток. Некоторое время организм способен справляться, находя альтернативные пути для тока крови.

Но если давление в вене поднимется выше 200 мм, то неизменно наступает кризис. В такие моменты без срочной медицинской помощи все может окончиться летальным исходом.

Поэтому следует знать симптомы синдрома нижней полой вены, чтобы вовремя вызвать скорую помощь, если начнется кризис у самого больного или у кого-то из близких.

Клиническая картина

Первое, на что необходимо обратить внимание, – отечность, которая может быть на лице, шее, в области гортани. Такой симптом наблюдается у 2/3 пациентов.

Может беспокоить одышка, кашель, охриплость голоса, даже в состоянии покоя и лежачем положении, а это огромный риск появления обструкции дыхательных путей.

— болевыми ощущениями в области паха и живота;

— припухлостью на ягодицах и половых органах;

— варикозом мелких сосудов в области бедер;

— высокой температурой тела;

— ломкостью ногтей и выпадением волос;

— проблемами с ногами — больному тяжело передвигаться даже на небольшие расстояния;

— хрупкостью костей;

— высоким артериальным давлением;

— спутанностью сознания, вплоть до периодической потери;

— проблемами со слухом и зрением;

— расширением вен в верхней части туловища.

Эти симптомы также усиливаются, если больной принимает лежачее положение. Естественно, о спокойном и полноценном сне не может быть и речи. Часто пациенты с этой патологией засыпают исключительно со снотворными медикаментами.

Почему может появиться патология

Категория: Сердце, сосуды, кровь 4577

УЗИ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Болезни желудка, кишечника на УЗИ. Ультразвуковая диагностика аппендицита

применяется, как правило, для исследования паренхиматозных органов –

Для обнаружения окклюзии или внешнего давления на нижнюю полую вену (это применимо к верхней и нижней системе), используется флебография. Флебография – это один из самых информативных способов обнаружения и диагностики НПВ. Обязательно исследование дополняется анализами мочи и крови.

В крови определяется количество тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость и образование тромбов. В моче определяется наличие патологии почек.

Дополнительными обследованиями могут выступать УЗИ, МРТ, рентген, КТ.

Подготовка к обследованию и процедура

В течение трех дней до осмотра следует воздержаться от приема продуктов, провоцирующих повышенное газообразование. Газы мешают диагностике. Накануне УЗИ нижней полой вены вечером не рекомендуется кушать, в день исследования нельзя ни принимать пищу, ни пить.

Обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Через брюшную стенку с помощью УЗИ-датчика специалист осматривает нижнюю полую вену, оценивает ее просвет и изучает причину его сужения, если таковое имеется. Также изучаются стенки сосуда на предмет аневризмы и воспаления.

Нижняя полая вена – широкий сосуд, образованный путем слияния левой и правой подвздошных вен на уровне четвертого-пятого позвонков поясничного отдела. Диаметр нижней полой вены варьирует в пределах от 20 до 34 мм. Длина грудной части – 2-4 см, брюшной 17-18 см.

Строение нижней полой вены

Вена размешается в забрюшинном пространстве, позади внутренних органов, справа от аорты. Она проходит сзади верхнего участка двенадцатиперстной кишки, за корнем брыжейки и головкой (верхушкой) поджелудочной железы и попадает в печеночную борозду, вбирая в себя вены печени.

Проходя через одноименное отверстие сухожильной области диафрагмы, вена впадает в заднюю область грудной полости. При этом эластические, коллагеновые и мышечные волокна стенки вены вплетаются в стенку диафрагмы.

Дойдя до полости перикарда, вена проникает в правое предсердие. На участке входа в правое предсердие полая вена немного утолщена. Клапанов у данной вены нет.

Диаметр нижней полой вены изменяется в течение дыхательного цикла. При выдохе вена расширяется, а при вдохе сжимается. Изменение диаметра нижней полой вены облегчает ее распознавание и дифференцирование от других крупных вен.

Система нижней полой вены

Система нижней полой вены относится к самой мощной системе в организме человека. На ее долю приходится около 70% общего венозного кровотока.

Систему нижней полой вены формируют сосуды, собирающие кровь от брюшной полости, стенок и органов таза, нижних конечностей.

Данная вена имеет париетальные (пристеночные) и внутренностные (висцеральные) притоки.

К пристеночным притокам относят:

• поясничные вены (по три-четыре с каждой стороны) – собирают кровь из мышц и кожи спины, от стенок живота, а также от области позвоночного сплетения;
• диафрагмальные вены – берут начало от нижней поверхности диафрагмы;
• подвздошно-поясничная, латеральные крестцовые, нижние и верхние ягодичные вены – собирают кровь от мышц живота, бедра и таза.

К висцеральным притокам относят:

• гонадные вены – яичниковая и яичковая вены, собирающие кровь от яичника (яичка);
• почечные вены – соединяются на уровне хряща с нижней полой веной между поясничными позвонками (первым и вторым). Левая почечная вена намного длиннее правой почечной вены. Она перекрещивает аорту спереди.
• вены надпочечников – правая вена проникает в нижнюю полую вену, а левая вена соединяется с почечной веной.
• печеночные вены – несут кровь от печени.

Все вены (кроме самых крупных) образуют многочисленные сплетения внутри и снаружи органов для перераспределения крови. В случае повреждения какой-либо вены ток крови направляется по коллатералям (обходным путям).

Тромбоз нижней полой вены

На тромбоз нижней полой вены приходится около 11% общего числа тромбозов вен таза и нижних конечностей. Тромбоз вены может быть первичным и вторичным (в зависимости от причины развития).

Первичный тромбоз развивается вследствие злокачественной или доброкачественной опухоли, врожденных дефектов, травмы вены. Причинами вторичного тромбоза могут быть прорастание вены опухолью либо ее сдавление. Нередко вторичный тромбоз нижней полой вены распространяется восходящим путем с других вен (более мелких).

В медицине выделяют тромбоз дистального участка вены, а также почечного и печеночного участков. Тромбоз дистального участка вены проявляется в цианозе и отеке нижних конечностей, нижней половины живота, поясничной области. Иногда отек распространяется до начала грудной клетки. Верхняя граница цианоза и отека кожи зависит от степени распространения тромбоза.

При тромбозе почечного сегмента вены возникают тяжелые общие нарушения, которые могут привести к летальному исходу.

Развитие тромбоза печеночного сегмента вены чаще всего сопровождается нарушением основных функций печени и последующим тромбозом воротной вены. К симптомам тромбоза печеночного участка относятся боли в животе, увеличение селезенки, печени, асцит, диспепсические расстройства, изменение пигментации кожи.

Сдавление нижней полой вены

Сдавление нижней полой вены может возникать вследствие увеличения лимфатических узлов, а также при ретроперитонеальном фиброзе и опухолях печени.

Сдавление нижней полой вены и аорты увеличенной маткой у беременных (в положении лежа на спине) служит причиной развития синдрома артериальной гипотонии и возникновения нарушений маточно-плацентарного кровообращения.

Сдавление вены в период беременности может привести к развитию флебита, появлению отека нижних конечностей и венозного застоя.

В понятие этого синдрома входит ряд клинических проявлений, характер­ных для нарушения оттока по систе­ме НПВ и выражающихся как изме­нением венозной гемодинамики, так и яркими внешними признаками со стороны нижних конечностей, пере­дней брюшной и грудной стенки, а также возможными нарушениями функции органов брюшной полости. Следует различать две формы этого синдрома: острый тромбоз системы нижней полой вены и хроническую обструкцию НПВ с клиникой пост-тромбофлебитического синдрома со стороны нижних конечностей.

Истинная частота развития синд­рома НПВ фактически неизвестна, так как авторы по-разному оценива­ют варианты расположения тромбов в НПВ. Так, в клинической картине то­тальный тромбоз НПВ отмечается на разных уровнях и в то же время не­редки варианты восходящего присте­ночного тромбоза НПВ из подвздош­ных вен с различной степенью окклю­зии непосредственно ствола НПВ.

По данным литературы, восходя­щий тромбоз НПВ из подвздошных вен составляет 5—10,7 % наблюдений [Клионер Л.И., 1969; Савельев B.C. и др., 1972; Mogos G., 1979].

Причины развития синдрома НПВ различны. Основной причи­ной окклюзии НПВ является тром­боз подвздошно-бедренного веноз­ного сегмента с последующим рас­пространением процесса в прокси­мальном направлении. Илиофемо-ральные тромбозы развиваются, как правило, у больных с патологией ор-

ганов малого таза, на фоне беремен­ности и раннего послеродового или послеоперационного периода, сеп­тического состояния. Другой частой причиной (примерно 25 %) развития синдрома НПВ могут быть опухоли брюшной полости, поджелудочной железы (тело, хвост), мочеполовых органов. Большая злокачественная опухоль правой почки наиболее опасна возможностью ее прораста­ния в стенку НПВ с последующим тромбозом. Тромбоз НПВ может развиться у больных, страдающих болезнью Ормонда (ретроперитоне-альный фиброз).

Следующими, более редкими, причинами окклюзии НПВ могут быть опухоли ее стенки, врожденное сужение НПВ в месте прохождения ее через диафрагмальное кольцо, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари) с переходом на ствол НПВ. Тромбозы системы НПВ могут быть следствием травматичес­кой катетеризации бедренной вены или длительного нахождения катете­ра в просвете подвздошной вены.

Патогенез гемодинамических рас­стройств определяется уровнем ок­клюзии НПВ и степенью обтурации ее просвета. Различают три уровня тромбоза НПВ: инфраренальный, интерренальный и супраренальный.

Клиническая картина при низкой окклюзии ствола НПВ с неполной обтурацией ее ствола выражена сла­бо из-за компенсации оттока по кол-латералям. Однако при полной обту­рации НПВ наблюдаются выражен­ные гемодинамические нарушения

как регионарного, так и центрально­го характера из-за депонирования больших объемов крови в венозном русле нижних конечностей.

Наиболее типичными признаками острого тромбоза НПВ, наблюдае­мыми у 100 % больных, являются оте­ки нижних конечностей, половых ор­ганов, ягодиц, поясницы, передней брюшной стенки до уровня пупка. Боль локализуется в основном в по-яснично-крестцовом отделе, брюш­ной полости, что может привести к ошибочному диагнозу радикулита, аппендицита, почечной колики и др. При втором уровне окклюзии НПВ на уровне почечных вен с блокадой оттока по ним характерны боль вни­зу спины из-за сдавления нервных сплетений на уровне предстательной железы, отек половых органов с ба-ланитом. Снижение оттока по мезен-териальным венам ведет к наруше­нию функции желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота, диарея, неоп­ределенная боль в животе). При ок­клюзии почечных вен появляется боль в пояснице, усиливающаяся при глубоком вдохе (из-за растяжения капсулы почек). Быстро появляются признаки нефротического синдрома: генерализованный отек, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, ги-перхолестеринемия, а в осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейко­циты, цилиндры. Возможно затруд­нение мочеиспускания и дефекации. Описаны случаи анурии со смертель­ным исходом.

Тромбоз верхнего отдела НПВ мо­жет быть следствием восходящего процесса из ее нижних отделов или результатом первичного синдрома Бадда — Киари с переходом на ствол самой НПВ. Острая форма синдрома Бадда — Киари характеризуется сильной болью в животе, появлени­ем асцита, гепатомегалией, повыше­нием температуры [Wanke R., 1956].

Причина тромбоза печеночных вен до сегодняшнего дня остается невыясненной. Особенно тяжелый вариант течения синдрома Бадда —

Киари наблюдается в случае перехо­да тромбоза с печеночных вен на стенку нижней полой вены. Основ­ной причиной летального исхода в этом случае может быть не только острая печеночная недостаточность, но и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). Впервые прижизненный анализ синдрома Бадда — Киари был выставлен в 1936 г. В.Е.Незлиным. Наиболее важными признаками это­го синдрома он считал быстрое на­копление асцита, увеличение печени и селезенки.

Для всех форм острого тромбоза НПВ типичен отек на нижних ко­нечностях, выраженный в различной степени. При хроническом течении тромбоза НПВ выраженность этих симптомов временно снижается за счет развивающегося коллатерального кровообращения, затем вновь нарас­тают признаки тяжелой венозной не­достаточности нижних конечностей, что выражается в сильном отеке, про­грессирующем варикозном расшире­нии подкожных вен нижних конеч­ностей, передней брюшной и частич­но грудной стенки ("голова Медузы"). При длительно существующем тром­бозе НПВ на нижних конечностях развиваются выраженный целлюлит, трофические расстройства вплоть до образования обширных язв.

При синдроме Бадда — Киари примерно в 25—30 % случаев это за­болевание обусловлено врожденной перегородкой (коарктация) НПВ, всегда в месте прохождения ее через диафрагму. Возможны различные ва­рианты коарктации:

неполное сужение ствола НПВ за счет валикоподобных образований на стенках или неполноценные кла­панные структуры;

полный перерыв ствола НПВ за счет врожденной мембраны;

перечисленные варианты с со­путствующим тромбозом ствола НПВ от уровня диафрагмы до уровня под­вздошных вен.

Таким образом, клинически у больных с коарктацией НПВ, кроме

признаков синдрома Бадда—Киари, имеются также признаки тяжелой хронической венозной недостаточ­ности нижних конечностей с резко расширенной сетью подкожных вен на ногах, на передней брюшной и грудной стенках.

Лабораторная диагностика у боль­ных с тромбозом НПВ должна вклю­чать комплекс биохимических ана­лизов, характеризующих функцио­нальное состояние печени, почек и особенно свертывающей системы крови (коагулограмма, показатели реологии, антитромбин-3).

Инструментальная диагностика. Среди неинвазивных методов иссле­дования наибольшую ценность пред­ставляет ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее выявить локализацию тромбоза, степень его организации, состояние сосудистой стенки. Особая ценность данного ме­тода заключается в возможности его применения для динамического кон­троля за НПВ в процессе лечения.

Большими диагностическими воз­можностями обладает компьютерная томография.

Флебографическое исследование должно выполняться только при неяс­ной клинической картине заболева­ния, для подтверждения наличия эм-бологенно-опасного тромба в НПВ, когда решается вопрос о хирургичес­ком вмешательстве или постановке кава-фильтра. Среди методов фле­бографии наиболее целесообразно использовать методику ретроградно­го контрастирования НПВ введени­ем катетера через систему верхней полой вены.

Дифференциальная диагностика синдрома НПВ. Прежде всего необ­ходимо исключить возможность экс-травазальной компрессии НПВ опу­холью или воспалительным инфиль­тратом. Важным диагностическим моментом при этом служат признаки наличия опухоли по данным УЗИ, КТ, а при дуплексном сканировании и флебографическом исследовании — визуализация четких ровных конту-

ров вены в зоне вне контакта с опу­холью и смещение НПВ в месте кон­такта с новообразованием. Для ве­нозного тромбоза характерны мно­жественные дефекты наполнения и сужения просвета НПВ от бифурка­ции до уровня диафрагмы. В хрони­ческой стадии заболевания НПВ на­иболее важным косвенным призна­ком тромбоза является развитие мощ­ной коллатеральной сети венозного оттока через систему позвоночного сплетения, непарную и полунепар­ную вены. Поверхностная коллате­ральная система представлена расши­ренными подкожными венами пере­дней брюшной стенки, что легко оп­ределяется даже при внешнем осмотре пациента. Дифференциация с острым лимфостазом нижних конечностей до­статочно проста и проводится на ос­новании типичных для венозного тромбоза проб и симптомов; диа­гностику облегчает отсутствие кли­нических признаков нарушений ве­нозного оттока по почечным и пече­ночным венам, а также отсутствие в анамнезе микросимптомов, указыва­ющих на микро- или макроэмболию легочной артерии.

Лечение. До настоящего времени вопросы лечения больных с тромбо­зом НПВ разработаны недостаточно. Существуют многочисленные его ва­рианты вследствие отсутствия убеди­тельных данных в пользу того или иного метода лечения.

На сегодняшни день консерватив­ный метод лечения синдрома НПВ остается наиболее показанным у большинства больных с данным за­болеванием. Это обусловлено как трудностями первичной диагности­ки, так и поздними сроками госпи­тализации больных. Кроме того, сле­дует учитывать исходную тяжесть ос­новного заболевания или патологии, когда риск реконструктивной опера­ции может быть чрезвычайно высок. Консервативное лечение проводится с обязательным применением анти­коагулянтов прямого и непрямого действия по схеме в соответствии с

общими принципами лечения ост­рых венозных тромбозов.

Наибольшее практическое значе­ние имеет вопрос о возможности применения тромболизирующих препаратов. Дать однозначный ответ об эффективности и безопасности этого метода лечения чрезвычайно сложно.

Надо учитывать также давность тромбоза, установить которую кли­нически часто невозможно, а тром-болизирующее действие современ­ных средств наиболее активно лишь в первые 3—5 дней от начала тром­боза. Не менее важным является на­личие эмбологенного тромбоза в системе подвздошной вены и стволе НПВ, когда степень организации его различна, и в таком случае тромбо-лизирующая терапия грозит фраг­ментацией тромба и эмболией легоч­ной артерии. Больным с тромбозом НПВ и признаками почечно-пече-ночной недостаточности, безусловно, необходима соответствующая тера­пия для нормализации функции этих органов.

Вопросы хирургического лечения данного контингента больных оста­ются далеко не решенными и доста­точно противоречивыми — от пол­ного отказа от оперативного лечения до максимального радикализма в коррекции данной патологии. Сле­дует особо подчеркнуть, что пока никто из сосудистых хирургов мира не располагает убедительным в ко­личественном отношении клиничес­ким материалом, на основании ко­торого можно принять единую точку зрения. В связи с этим мы хотели бы привести основные, наиболее важ­ные, с нашей точки зрения, положе­ния хирургического лечения данной патологии.

Принципы хирургии острых тром­бозов НПВ. Показания к операциям на НПВ при ее тромбозе:

• эмбологенные тромбозы в стволе НПВ, препятствующие постановке кава-фильтров с целью предотвра­щения ТЭЛА;

блок почечных и печеночных вен вследствие тромбоза НПВ и на­рушения функции этих органов;

коарктация НПВ в различных ее вариантах;

давность тромбоза не свыше 2— 3 нед.

Противопоказания к операции на НПВ:

▲ тяжелая сердечная декомпенса­ция вследствие обширных инфарк­тов миокарда в анамнезе, сочетай-ных пороков сердца, легочного сер­дца при множественных повторных ТЭЛА с тяжелой легочной гипертен-зией;

▲ свежий мозговой инсульт.

Все операции на НПВ должны вы­полняться под интубационным нар­козом с применением миорелаксан-тов. Эпидуральная анестезия в боль­шинстве случаев не обеспечивает возможности свободных действий хирурга.

Возможные доступы к НПВ при операциях:

полная срединная лапаротомия;

внебрюшинный доступ справа (пара- или трансректальный);

внебрюшинный доступ по Rob (1963);

торакофренолюмботомия по шестому-седьмому межреберью спра­ва при операции по поводу коаркта-ции НПВ.

Особенностью операций при тромбозе НПВ является наличие у пациента резко расширенных веноз­ных коллатералей во всех слоях мяг­ких тканей, что требует тщательного гемостаза. До выделения ствола НПВ необходимо выявить, лигировать и пересечь поясничные вены с обяза­тельным прошиванием ее концов атравматической иглой. Коагуляция поясничных вен нежелательна из-за опасности кровотечения. После это­го все манипуляции на стволе НПВ значительно облегчаются. Обяза­тельным условием операции являет­ся общая гепаринизация до момента наложения зажимов на вену. Уровни пережатия ствола НПВ зависят от

степени окклюзии и верхней грани­цы тромба, что определяется данны­ми дооперационного обследования (флебография, дуплексное сканиро­вание). Недопустима интраопераци-онная фрагментация тромба при вы­делении ствола НПВ или в момент наложения турникетов (зажимов).

Самым важным условием при вы­полнении операции по поводу ост­рого тромбоза НПВ является воз­можность радикального удаления тромба. При этом может быть не­сколько вариантов, наиболее важных для хирурга.

1. Давность илиофеморального тром­ боза 7—10 дней, тромбоз НПВ доку­ ментально подтвержден в течение 2— 3 сут. Операцию начинают с обна­ жения бедренной вены в верхней трети бедра. Затем выделяют соот­ ветствующую подвздошную вену или ствол НПВ. После внутривенного вве­ дения гепарина вскрывают просвет бедренной вены и с помощью бал­ лонного катетера выполняют тромб- эктомию из бедренного сегмента для получения адекватного кровотока из дистальных отделов.

Следующим этапом пережимают ствол НПВ выше уровня локализа­ции тромба и под контролем также с помощью баллонного катетера вы­полняют тромбэктомию из под­вздошной вены или из инфрареналь-ного отдела НПВ.

Заключительным этапом опера­ции является постановка временного или постоянного кава-фильтра ниже уровня впадения почечных вен. Ве­ны ушивают атравматической нитью 4-0 или 5-0.

2. Давность илиофеморального тромбоза 1—2 мес с переходом на ин- фраренальный сегмент НПВ со стено- зированием ее просвета на 20—30 %. В этом случае обнажают ствол НПВ и тромбированную подвздошную ве­ ну в области устья. На первом этапе готовят участок в НПВ для постанов­ ки кава-фильтра, что достигается за счет локальной тромбэктомии из НПВ и перевязки устья тромбированной

подвздошной вены в целях профи­лактики распространения тромбоза на ствол НПВ. Затем проводят имп­лантацию соответствующего кава-фильтра с дезагрегантами.

3. Тотальная окклюзия ствола НПВ до устья почечных вен исключа­ ет возможность хирургического ле­ чения и требует только симптомати­ ческого лечения на фоне антикоагу- лянтной терапии.

4. Наиболее трудными для хирур­ гического лечения являются пациен­ ты с коарктацией НПВ и вторичным синдромокомплексом Бадда — Киари. Консервативное лечение этих боль­ ных абсолютно бесперспективно, и редко кто из них живет более 25— 30 лет. Паллиативные разгрузочные мезентерико-кавальные шунты не могут рассматриваться как гемоди- намически оправданные операции. Поэтому наиболее целесообразными оперативными действиями при ко- арктации НПВ со вторичным синд­ ромом Бадда—Киари являются сле­ дующие методики:

при отсутствии тромбов в про­свете НПВ возможно выполнение баллонной дилатации суженного сегмента с последующим стентиро-ванием;

до появления методики транслю-минальной ангиопластики в подоб­ных случаях выполнялась чреспред-сердная (ушко правого предсердия) пальцевая или инструментальная мембранотомия в НПВ. Однако на­иболее радикальной является опера­ция ревизии НПВ в зоне прохожде­ния ее через отверстие в диафрагме, вскрытия просвета и удаления тром­бов из НПВ с освобождением устьев печеночных и почечных вен. Во избе­жание сужения НПВ в нее вшивают заплату из аутоперикарда. Подобная операция была выполнена А.В.Пок­ровским в 1973 г. с хорошим клини­ческим результатом в ближайшем и отдаленном периоде.

Хирургическое лечение тромбоза НПВ является затруднительным

вследствие малочисленности таких операций.

Консервативное лечение больных с синдромом нижней полой вены проводят с использованием арсенала лекарственных препаратов, применя­емых для лечения больных с типич­ным посттромбофлебитическим син­дромом.

Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. — М.: Медицина, 1979. — 260 с.Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. — Киев: Здоровье, 1984. — 254 с.