Рефлюкс вен нижних конечностей

Обратный отток крови не что иное, как венозный рефлюкс, патология достаточно распространенная. Поэтому причины возникновения болезни и их следствия актуальны для многих пациентов, страдающих варикозом.

Что это за недуг

Рефлюкс вен нижних конечностей — это течение крови, протекающее с аномальными отклонениями, спровоцированное неполноценной работой клапана сосудов.

При нормальной гемодинамики, движение осуществляется от стоп нижних конечностей снизу, вверх к туловищу человека. Направляется она к глубоким венам по подкожным или поверхностным сосудам.

Такое перемещение объясняется тем, что подкожная венозная система значительно слабее, по сравнению с глубокой.

Если случается так, что поверхностные каналы начали расширяться под влиянием различных факторов, происходит снижение тонуса сосудистых стенок, что приводит к обратному току. В таком состоянии створки клапанов не справляются и не могут перекрыть просвет полностью. Вследствие возникает застой крови и развивается варикоз нижних конечностей.

При варикозе стенки клапанов в ногах не могут плотно смыкаться, так как каналы теряют свою эластичность.

Если вены продолжительное время находятся в расширенном состоянии, наступает венозный рефлюкс.

Виды и особенности

Особенностью патологии является то, что причины отклонения одновременно становятся ее следствием. Рефлюкс способствует неправильному оттоку крови, он провоцирует усиление нагрузки на кровеносную систему. При варикозном расширении, процесс распределения крови происходит неправильно, в зависимости от этого, выделяется 2 типа рефлюкса.

1. Вертикальный — встречается как в подкожных, так и в глубоких венозных сосудах. Его особенностью является то, что по вене кровь движется по направлению вниз. В глубоких венах может возникать при посттромбофлебитическом синдроме, с сопутствующей тяжелой венозной недостаточностью. Встречаться он может в этом случае только на некоторых участках пораженных вен и при вторичном варикозе. Чаще всего возникает в бедренном сегменте. На ранних стадиях выявить заболевание очень сложно. Даже при комплексной терапии, невозможно дать полную гарантию на выздоровление. В некоторых случаях недуг может повториться. Поэтому пациент должен находиться под постоянным контролем у специалиста.
2. Горизонтальный — процесс, когда кровь поступает из глубоких вен в поверхностные. Данный вид считается главным механизмом развития варикозного расширения. Как правило, выявляется на ранних этапах заболевания.

Самое главное при диагностировании, определить тип патологии и место ее локализации. От этих факторов будет зависеть правильный выбор метода лечения.

Лечение при горизонтальном рефлюксе заключается в воздействии на вены — коммуникаторы.

В случае с вертикальным, лечение может быть направлено на удаление подкожного русла или его фрагмента.

Клапанная недостаточность может быть различной протяженности. При планировании размеров хирургического вмешательства, целесообразно определить протяженность рефлюкса.

Оценить его можно при помощи БПВ, то есть по протяженности бассейна подкожного русла.

По протяженности делится на:

• тотальный — на протяжении всей ноги до лодыжек;
• субтотальный — до середины 1/3 голени;
• локальный — на определенном участке БПВ, обозначенном клапанами с двух сторон;
• распространенный — в области верхней трети бедра;
• изолированный — при его отсутствии в стволе БПВ;
• проксимальный — в отделе при устье БПВ.

В зависимости от протяженности клапанной недостаточности, ее коррекция назначается в сугубо индивидуальном порядке.

Причины

Специалисты утверждают, что главной причиной появления заболевания является наследственность.

По результатам многочисленных эпидемиологических исследований, ученые установили, что в 70% случаев, подобной патологии, пациенты имели наследственную предрасположенность. В остальных 30% причинами стали другие факторы.

Причины возникновения патологии:

• ожирение. Избыток жировой ткани оказывает дополнительное нежелательное давление на сосуды;
• гормональные противозачаточные таблетки. При их приеме может произойти сбой гормонального фона, что неблагоприятно воздействует на венозные сосуды;
• беременность, наступление менопаузы. Любое изменение в функционировании организма моет привести к недугу;
• ношение тесной одежды;
• продолжительное и частое стояние на рабочем месте.

Еще одной причиной не редко становится не правильный образ жизни.

Степени и симптомы

При венозном рефлюксе происходит застаивание крови, что может привести к ряду серьезных проблем.

Появление недуга можно распознать по некоторым наиболее распространенным симптомам:

• отеки и усталость ног;
• судороги в мышцах;
• боль в венах и ногах;
• зуд и жжение в нижних конечностях;
• в ногах можно ощущать сильную пульсацию.

При явлении одного из симптомов необходима квалифицированная помощь. В противном случае, рефлюкс может спровоцировать появление рубцов, пигментных пятен или венозных звездочек.

К какому врачу обратиться

С проблемами сосудов нужно обратиться к врачу флебологу или ангиохирургу. Только эти специалисты после точного диагностирования смогут назначить адекватное комплексное лечение.

Диагностика

Диагностируется при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для точного выявления медиками используются функциональные пробы. Как правило, для диагностики назначается рентгенологическое обследование или метод ультразвука.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения. Все они направлены на закрытие клапанов и снижение риска возникновения осложнений.

Глубокие русла защищены мышечной тканью и поэтому такие проблемы на практике встречаются достаточно редко.

Как правило, к консервативной терапии добавляется хирургическая, тем самым дополняя его. Консервативный метод самостоятельно не способен полностью вылечить патологию. Он может способствовать только предупреждению рецидивов и замедлению течения патологии.

Медикаментозная терапия способствует увеличению прочности и укреплению стенок сосудов и капилляров. Лекарственные препараты снимают боли, отеки, улучшают работоспособность.

К хирургическим методам относятся:

• радиочастотная абляция — в канал вводится небольшой катетер, который излучает микроволновое излучение, одновременно герметизируя пораженный венозный сосуд;
• склеротерапия — поверхностные каналы уплотняются при помощи тепла и различных химических элементов;
• флебэктомия — применяется только в тяжелых случаях заболевания. Заключается в перевязке или удалении пораженных каналов на протяжении всей ноги;
• лазерная коагуляция – процедура, предусматривающая перевязку пораженного участка русла специальной тканью с целью ее дальнейшего прижигания лазером.

Процедуры лазерной коагуляции и склеротерапии проводят в условиях дневного стационара. В госпитализации в этих случаях пациент не нуждается.

Для профилактического лечения флеболог может назначить ношение компрессионных чулков и отдых с приподнятыми ногами.

Осложнения

Несвоевременное лечение или его отсутствие вообще, может грозить возникновением тромбоза или тромбофлебита. Заболевания начинаются внезапно. Их появление никак не связано с внешними факторами.

Первым признаком их появления можно считать сильный отек, покраснение или синюшность, распирающую боль в ноге. Также на фоне недуга могут открыться трофические язвы, которые не редко провоцируют возникновение вторичной инфекции.

Рекомендации по профилактике

К сожалению, меры профилактики не могут устранить заболевание. Но, профилактика может существенно облегчить или замедлить развитие патологии.

• правильный образ жизни;
• регулярные занятия физической культурой;
• здоровое правильное питание.

Так же, прекрасной мерой профилактики может стать кардиотренировка. Она обеспечит доставку необходимых гормонов в организм своевременно, одновременно ликвидируя из крови побочные гормоны.

Специалисты флебологи каждому пациенту назначают индивидуальное лечение. Но, важно помнить, что не зависимо от метода, необходимо полное изменение привычного образа жизни.

Своевременная и правильная профилактика, поможет значительно замедлить течение заболевания.

Варикозная болезнь нижних конечностей характеризуется расширением поверхностных вен ног, которое сопровождает нарушение кровотока в них и несостоятельность работы клапанов. В результате этого вены увеличиваются в длине и диаметре, приобретают змеевидный, цилиндрический или мешковидный вид, хотя встречается и смешанное проявление перечисленных деформаций.

Особенности венозной системы

Возникновение и развитие варикоза напрямую связано с венозной системой ног, которая состоит из:

• подкожных вен: малой и большой;
• глубоко расположенных вен (в области голени и бедра);
• перфорантных вен, которые являются связующим звеном двух предыдущих систем.

В норме в нижние конечности 90% крови транспортируется по глубоко расположенным венам, а оставшиеся 10% – по поверхностным. Когда она возвращается обратно в сторону сердца, этот механизм поддерживается клапанами в стенках вен. Они при поступлении следующей порции крови захлопываются для предотвращения ее движения сверху вниз под действием гравитационной силы. Мышечные сокращения проталкивают кровь дальше к сердцу, обеспечивая нормальный кровоток.

При длительном нахождении человека в вертикальном положении может развиться застой крови, что повышает давление в венах и вызывает увеличение их диаметра. Этот процесс провоцирует неполную смыкаемость клапанных створок, в результате чего нарушается кровоток с обратным его течением от сердца – рефлюксом.

Быстрее всего поражаются клапаны глубоких вен, так как именно они транспортируют наибольшее количество крови и поэтому испытывают максимальную нагрузку. Чтобы понизить высокое давление в них, часть крови транспортируется перфоральными венами в поверхностные, которые изначально не предназначены для большого ее объема. Такая нагрузка на стенки вен приводит к их расширению и формированию варикозных узлов.

В то же время кровь без остановки поступает в глубокие вены, но из-за нарушения их функций и нормальной деятельности клапанных створок перфоральных вен кровь перераспределяется в поверхностные сосуды. В результате этого развивается хронический варикоз, который со временем сопровождается болезненными ощущениями, отеками и трофическими язвами.

Причины заболевания

Раньше одной из основных провоцирующих варикоз причин называли наследственный фактор, но сегодня эта теория опровергнута. Конечно, можно проследить в некоторых семьях часто встречающиеся проявления болезни, но это скорее связано с привитыми в семье особенностями жизнедеятельности: культура питания, пассивный отдых, сидячая работа и т. п.

За основу развития варикоза принимают наличие в венозной системе рефлюкса, когда кровь циркулирует по венам в обратном направлении. Дополнительная транспортировка крови из глубоко расположенных вен в поверхностные возможна из-за врожденной или приобретенной дегенеративной патологии клапанного аппарата. Это вызывает перенаполнение поверхностных сосудов кровью и их растяжение, когда формируются венозные узлы.

Одной из основополагающих причин развития варикоза считают и неправильное питание, которое в некоторых случаях приводит к ожирению. Такие люди мало двигаются, в основном питаются продуктами высокой степени переработки, а доля растительных волокон в рационе сводится к минимуму. Ведь именно они участвуют в укреплении стенок вен и сосудов и предотвращают продолжительные хронические запоры, которые сильно повышают внутрибрюшное давление и тем самым провоцируют варикоз. Отмечено, что повышение массы тела более чем на 20% увеличивает риск заболевания в пять раз.

Основным провоцирующим фактором для женщин является вынашивание ребенка, при этом риски возникновения варикозной болезни увеличиваются с каждой последующей беременностью. Сильное увеличение веса и увеличивающаяся матка приводят к большой нагрузке на ноги, в которых наблюдается застой крови. Эту ситуацию усугубляет постоянно растущее внутрибрюшное давление и действие гормона прогестерона, который влияет на состояние эластичных волокон в стенках сосудов.

К другим факторам, которые провоцируют варикозное расширение вен нижних конечностей, относят:

• сидячий образ жизни, нахождение в течение дня в вертикальном положении (например, парикмахеры), длительные перелеты или продолжительные поездки. Все это приводит к застойным процессам в нижних конечностях, когда кровь накапливается в поверхностных венах и плохо транспортируется по направлению к сердцу;
• в разы повышает риск развития варикоза для женщин ношение неудобной, тесной обуви, особенно моделей на высоком каблуке;
• корсеты и тесное белье сдавливают паховые вены и увеличивают внутрибрюшное давление, что является прямой предпосылкой для варикозной болезни;
• повышенное артериальное давление;
• курение, которое косвенно приводит к истончению стенок сосудов.

Классификация заболевания

Варикоз нижних конечностей классифицируют в зависимости от распространенности поражения вен, их локализации, а также наличия патологических рефлюксов, которые характеризуются нарушением оттока крови. Выделяют 4 формы варикоза:

• внутрикожный и подкожный варикоз (сегментарный), при котором не наблюдается патологического оттока венозной крови;
• сегментарный варикоз, когда рефлюкс осуществляется по перфорантным или поверхностным венам;
• распространенная форма варикоза, при которой рефлюкс возникает по перфорантным и поверхностным венам одновременно;
• варикоз характеризуется рефлюксом по глубоко расположенным венам.

После того, как варикозное расширение вен нижних конечностей переходит в хроническую форму, во флебологии рассматривают три ее степени:

1. Проходящий отек, периодически возникающий на фоне синдрома «тяжелых ног».
2. Непроходящий, стойкий отек. Возможно появление гиперпигментации и экземы.
3. Венозная язва трофического характера.

Последняя степень сложнее всего поддается лечению, так как требует предварительного снятия воспаления и заживления кожных тканей.

Стадии и симптомы

Заболевание развивается очень медленно, порой проходит более десятка лет, пока проявляющиеся симптомы заставят больного обратиться за консультацией к флебологу. На начальных этапах варикоза его проявления часто списывают на усталость, возраст или другие причины. Чтобы полноценно рассмотреть симптоматику болезни, ее проявления классифицируют согласно стадиям варикоза:

1. Первая стадия начинает себя проявлять чаще в молодом возрасте – после 20 лет, когда ощущается тяжесть в ногах, могут появляться отеки, которые за ночь полностью проходят. На внутренней стороне голени можно заметить расширенную вену, которая проявляется бугристым выпячиванием кожи. На этой стадии многие замечают небольшие сосудистые звездочки. В общем, симптоматика проявляется малозаметно, и на нее редко обращают должное внимание.
2. Вторая стадия характеризуется усилением внешнего проявления расширенной вены. Болезнь уже развивается на фоне патологической работы венозных клапанов, поэтому подкожные вены заметно увеличиваются в размере, можно отметить и их удлинение. Чаще появляется тяжесть и жжение в ногах, они быстро утомляются при продолжительных прогулках.
3. Болезнь уже переходит в хроническую форму из-за постоянного дисбаланса оттока венозной крови. По вечерам больных мучают окололодыжечные отеки, которые могут быть очень интенсивными. Присутствует тяжесть в ногах, по ночам могут возникать судороги.
4. При отсутствии лечения на предыдущих стадиях хроническая недостаточность функционирования венозной системы негативно отражается на обменных процессах в коже, особенно страдают участки в нижней части голени. Около лодыжки просматривается потемнение кожи – гиперпигментация, она со временем уплотняется и воспаляется. Описанное состояние называют липодерматосклерозом. Если в это время не начать терапию в отношении венозной системы, то вскоре начнут образовываться трофические язвы.
5. Пятая стадия сопровождается многочисленными трофическими язвами, некоторые из них периодически заживают с образованием рубцов.
6. В зоне долго существующих трофических нарушений открываются обширные язвы. Такое состояние требует неотложной активной терапии, направленной как на лечение варикоза, так и на заживление язв на коже.

Что такое диета 10 стол и в чем ее польза – читайте здесь.

Диагностика

Проводится внешний осмотр нижних конечностей в вертикальном и горизонтальном положениях тела, пальпация вен и предварительная оценка стадии заболевания. Пациента отправляют на общий анализ крови, который позволяет с большей доскональностью изучить картину болезни:

• на уровне тромбоцитов отразится предрасположенность к тромбозу;
• уровень гемоглобина, а также число эритроцитов указывают на степень сгущения крови;
• по увеличенному уровню лейкоцитов можно судить о воспалении, что помогает быстрее диагностировать тромбофлебит.

Обязательно проводят обследование венозной системы ног, для чего существует множество методов:

• ультразвуковая допплерография – УЗДГ;
• флебография;
• КТ-флебография;
• дуплексное ангиосканирование – УЗАС;
• флебосцинтиография;
• фотоплезмография;
• флебоманометрия и т. п.

На практике пациентам чаще назначают УЗАС и УЗДГ, так как они помогают полноценно изучить венозную систему ног и выявить дегенеративные участки. Остальные методики могут назначаться дополнительно, если ультразвуковое исследование не дало полного видения картины заболевания. Некоторые из этих методов могут иметь осложнения, такие как тромбозы вен, перфорация сосудистой стенки катетером, аллергия на контрастное вещество. Рассмотрим наиболее часто практикуемые во флебологии методики:

1. УЗАС позволяет оценить анатомические, гемодинамические и функциональные патологии венозного русла. Полученные данные подлежат компьютерной обработке, после чего модель венозной системы можно просмотреть на видео или распечатать на бумажный носитель.
2. УЗДГ с высокой точностью определяет проходимость поверхностных и глубоко расположенных вен, скорость кровотока. Ультразвуковая допплерография дает возможность оценить функционирование клапанного аппарата.

После обширной диагностики врач составляет флебокарту пациента, которая позволяет определить поврежденные сегменты венозной системы, их степень и протяженность. После этого подбирается подходящее лечение.

Лечение

Оно проводится комплексно и определяется исходя из симптомов, степени развитости болезни и результатов исследования. На начальных стадиях назначают консервативную терапию, которая состоит из:

1. Медикаментозного лечения, когда назначают группу препаратов:
2. антиопротекторы и флеботоники: Антистакс, Детралекс, Эскузан, Венорутон, Флебодиа 600;
3. антикоагулянты: Фраксипарин, Гепарин;
4. дезагреганты: Курантил, Трентал;
5. топические препараты (мази, гели): Куриозин, Лиотон 1000 гель;
6. противовоспалительные препараты.
7. Эластичной компрессии, для которой используют компрессионный трикотаж или бинтование (редко). Она позволяет дозировать сдавливание мышц, препятствует застойным процессам, улучшает кровоток по сосудам. При ношении такого белья присутствует эффект искусственного поддержания сосудистого тонуса.
8. Физиотерапевтических методов, среди которых наилучшие результаты лечения показали электрофорез, диадинамические токи, лазерное излучение и магнитное поле.
9. Посильной физической нагрузки, которую стоит выполнять только в компрессионном белье (кроме плавания). Рекомендованы занятия велосипедным спортом, плавание, бег трусцой. Флеболог подбирает индивидуальный комплекс упражнений на нижние конечности, которые ежедневно будут тренировать сосуды ног.

Кроме этого, пациентам рекомендуют ежедневно вечером проводить контрастные пятиминутные процедуры в душе, попеременно переключая с теплой на холодную воду. Такие манипуляции улучают кровоток и тонизируют сосуды.

Важно еще в начале лечения выявить провоцирующий болезнь фактор, чтобы эффективно воздействовать на него. А пациентам, которые находятся в группе риска, стоит каждые 2 года приходить на профилактический осмотр к флебологу и делать УЗ-исследование вен на ногах.

Когда консервативное лечение не дает результатов или наблюдается варикоз на запущенной стадии, то применяют оперативное вмешательство. Сегодня варикоз можно полностью излечить благодаря следующим методикам:

1. Флебоэктомия. Суть операции заключается в удалении главных стволов поверхностной вены для устранения патологического сброса крови. Для этих же целей часто перевязывают и перфорантные вены.
2. Склерозирование. Заключается во введении в пораженный участок вены склерозанта, который приводит к соединению ее стенок. В последнее время стали активно использовать в этих же целях вспененный склерозант по технологии -. Кровоток по дефектному участку прекращается и устраняется косметический дефект в виде выпячивающихся узелков. После такого вмешательства не остается рубцов, все манипуляции проводят амбулаторно без последующего стационарного пребывания. Но склерозирование применяют только для сращения мелких ветвей венозных стволов.
3. Лазерная коагуляция. При помощи лазерного луча нагревается отмеченный участок вены, стенки которой слипаются и по ней прекращается кровоток. Но такая методика показана только для вен с диаметром расширения менее сантиметра.

Профилактика

Профилактические меры могут быть как первичными, направленными на предупреждение развития варикоза, так и вторичными, когда требуется снижение риска рецидива после операции или недопущение усугубления течения болезни. Полезные рекомендации:

• ведите активный образ жизни без сильной нагрузки на ноги: плавание, ходьба, велосипедный спорт;
• следите за весом;
• чаще держите приподнятыми обе ноги;
• не носите тугое белье и каблук выше 4 сантиметров;
• пользуйтесь ортопедическими стельками;
• принимайте контрастный душ;
• ежедневно выполняйте пятиминутную профилактическую гимнастику для ног;
• при длительных прогулках носите компрессионные чулки.

Если вы заметили малейшее подозрение на варикозное расширение вен – выделяющиеся узелки на ногах, отеки, тяжесть, то не откладывайте визит к флебологу. Ведь с течением времени эта коварная болезнь может спровоцировать массу осложнений, среди которых тромбофлебит и тромбоз.

Вопросам лечения больных в ранних стадиях варикозной болезни вен нижних конечностей редко уделяется должное внимание. Несомненно, существуют более тревожные, экономически и социально значимые проблемы флебологии – острые тромбозы, постфлебитические состояния, тяжелые формы ХВН, трофические язвы. Но истоки многих этих проблем лежат в своевременно некоррегированных «ранних» изменениях. Не секрет, что до настоящего времени и пациенты, и хирурги избегают хирургического лечения при начальных проявлениях варикозной болезни. Пациенты по причинам травматичности, неудовлетворительным эстетическим результатам и частой нерадикальности хирургических вмешательств выжидают развития более выраженной клинической картины или останавливают свой выбор на склеротерапии. В результате, хирургическое лечение выполняется лишь при развитии осложнений или тяжелых форм нарушения оттока крови.

По мнению Laroche J. (1991), дуплексное сканирование совершило диагностическую революцию в лечении варикозной болезни, позволив выявлять ее начальные стадии. Возможность выявления с помощью ультразвука минимальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствовала формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на начальных стадиях развития ВБВНК, в том числе на субклиническом этапе.

Это фактически изменило тактику лечения данной категории пациентов. Современная хирургия вен нижних конечностей при неизменной радикальности и этиопатогенетическом подходе стала малоинвазивной, малотравматичной и эстетической.

Четкого определения т.н. «ранних» или начальных стадий ВБВНК в литературе не существует. А.Н. Веденский (1983) считал «нулевую» или субклиническую стадию варикозной болезни наиболее сложной для диагностики. В эту группу им включались пациенты с наличием симптомокомплекса «беспокойных ног», наличием наследственной детерминированности ВБВНК, но при отсутствии варикозного синдрома. По мнению Г.Д. Константиновой (1999), к ранним стадиям ВБВНК могут быть отнесены пациенты, не предъявляющие иных жалоб, кроме эстетических, с неосложненным течением заболевания продолжительностью до 5 лет, локальным расширением подкожных вен до 1 см в ортостазе, нормальным состоянием кожных покровов. В соответствие с международной классификацией СЕАР, пациенты с клиническими проявлениями, соответствующими С1-С2 классам вне зависимости от длительности заболевания могут быть отнесены к начальным проявлениям варикозной болезни.

Выделение ранних стадий ВБВНК актуально как с позиций определения показаний к хирургическому лечению, так и с точки зрения выбора объема и метода лечения. Всем пациентам с подозрением на ХВН нижних конечностей с отсутствием видимых признаков заболевания, с минимальными клиническим проявлениями: телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, с преходящими отеками голеней и с выраженными стволовыми поражениями вен нижних конечностей необходимо проводить стандартное статическое, динамическое, симметричное ультразвуковое исследование исследование вен нижних конечностей.

В клиниках НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 2001-2004 гг. прошли обследование более 2800 пациентов с различными формами заболеваний вен нижних конечностей. Из них 919 больных были отнесены к ранним стадиям ВБВНК.

Критериями отнесения больных к этой группе служили:

1. наличие ВБВНК стадии С1-С2 по классификации СЕАР.

2. продолжительность заболевания до 5 лет.

3. преобладание жалоб эстетического характера.

4. неосложненное течение заболевания.

5. отсутствие трофических изменений кожи и подкожной клетчатки.

Среди обследованных пациентов с ранними стадиями варикозной болезни патологические вено-венозные рефлюксы различной протяженности и локализации определялись у 557 больных (60,6% от числа пациентов, отнесенных к ранним стадиям). Частота выявления патологических рефлюксов крови в различных венозных сегментах представлена в таблице 7.

Таблица 7. Частота выявления рефлюкса крови в различных венозных сегментах

Участок с выявленным рефлюксом	Количество больных/ % выявления
Только в притоках БПВ (МПВ)	62 / 11.2
Притоки БПВ (МПВ) + перфоранты	161 / 28.8
Притоки БПВ (МПВ) + сегменты ствола	207 / 37.2
Ствол БПВ (МПВ) (вертикальный)	71 / 12.7
Ствол БПВ (МПВ) + притоки + перфоранты	56 / 10.1
Всего	557 / 100

Следует отметить, что патологические рефлюксы в стволах подкожных вен были выявлены у 334 больных (60%). У 40 % больных (223 пациента) нарушения гемодинамики отмечались лишь в притоках БПВ и МПВ и в перфорантных венах.

По данным ультразвукового исследования диаметр ствола большой подкожной вены колебался от 4 до 10 мм, малой подкожной вены — от 2 до 7 мм. Створки клапанов в большинстве случаев были сохранены, но не полностью смыкались и пролабировали на высоте гидродинамических проб. Кровоток по несостоятельным перфорантным венам дренировался, как правило, в притоки большой или малой подкожных вен. Средний диаметр перфорантов составлял 2,2 мм. Особое внимание при проведении ультразвуковой диагностики обращалось на оценку протяженности патологического венозного рефлюкса в стволах большой и малой подкожных вен. Точное выявление сегментов ствола БПВ или МПВ имеющих обратный ток крови являлось основой определения объема и метода оперативного вмешательства на этих анатомических структурах. Данные о протяженности рефлюкса крови в стволах большой и малой подкожных вен представлены в таблице 8.

Таблица 8. Протяженность рефлюкса крови в БПВ и МПВ

Подкожные вены

Протяженность рефлюкса крови

Кол-во больных /

Большая Сегментарный 149 / 44,6 Локальный (проксимальный сегмент) 83 / 24,9 Распространенный 67 / 20,1 Субтотальный 9 / 2,7 Тотальный 1 / 0,3 Малая Сегментарный 11 / 3,3 Локальный (проксимальный сегмент) 8 /2,4 Распространенный 4 / 1,1 Субтотальный 1 / 0,3 Тотальный 1 / 0,3 Всего 334 / 100

На начальных стадиях варикозной болезни субтотальный и тотальный рефлюкс в стволе большой подкожной вены наблюдается лишь у 3% пациентов, а в стволе малой подкожной вены лишь у 0,6% больных. Наиболее часто патологический ток крови определялся на изолированном участке ствола БПВ (сегментарный рефлюкс (44,6% больных)) и в проксимальном отделе БПВ (проксимальный рефлюкс (24,9% больных)). Таким образом, на начальных стадиях варикозной болезни ультразвуковое исследование выявляет преимущественно изолированные патологические рефлюксы в притоках большой и малой подкожных вен на голени или бедре, в перфорантных венах голени, а также в сегментах большой и малой подкожных вен при отсутствии истинных аксиальных «высоких» веновенозных сбросов. Поверхностные притоки, питаемые несостоятельными перфорантами, дренируют патологический рефлюкс в основные стволы поверхностных вен, что в дальнейшем приводит к эктазии участка вены и относительной несостоятельности клапана, а в дальнейшем к развитию венозной гипертензии и клапанной недостаточности сегмента ствола. Роль притоков большой и малой подкожной вены в развитии варикозной болезни весьма значительна. Имеет значение совпадение или несовпадение направлений потоков крови в притоках систем большой и малой подкожной вен при слиянии с магистральным (антеградным, пропульсивным) кровотоком в стволах подкожных вен. Между кровотоком из ствола и кровотоком из притока подкожной вены происходит «конкурентная борьба». Представляется возможным полагать по данным УЗИ, что гипертензионный компонент в притоках более выражен, чем в магистральной вене. Это приводит к тому, что поступающая часть крови из притока вены препятствует адекватному направлению кровотока в стволе подкожной вены. В месте слияния потоков крови возникает турбулентный кровоток. Постепенно в этом месте вена расширяется, происходит расхождение створок клапанов, возникает патологический вено-венозный рефлюкс, который в последствии приводит к развитию варикозного расширения вен.

При бессимптомном варикозе, минимальных клинических проявлениях ВРВНК ультразвуковое исследование позволяет выявить изолированные патологические рефлюксы в притоках большой и малой подкожных вен на голени, в перфорантных венах голени, а также в сегментах венозных стволов при отсутствии истинных вено-венозных сбросов.

Обращает на себя внимание тот факт, что уже на субклинической стадии можно выявить несостоятельность остиального клапана сафено-феморального или сафено-поплитеального соустьев или нескольких клапанов. При выраженных же клинических проявлениях ВРВНК остиальный клапан бывает состоятель-ным, а причиной венозной гипертензии стволов поверхностной венозной системы является патологический рефлюкс за счет несостоятельного преостиального клапана или несостоятельных притоков, впадающих на протяжении в большую или малую подкожную вену, приводящих к изолированному поражению стволовых венозных сегментов.

На основе данных ультразвукового исследования возможно планирование наиболее оптимального хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию или минимизацию патологических вено-венозных сбросов с максимальным сохранением неизмененных венозных стволов и достижение хорошего косметического результата.

Выявленные в результате ультразвуковой диагностики нарушения венозной гемодинамики у больных с ранними стадиями варикозной болезни позволили выработать тактику оперативного лечения, основанную на избирательном хирургическом вмешательстве на тех венозных сегментах, в которых определяются патологические венозные рефлюксы или которые подвержены варикозной трансформации. Нестандартность оперативных вмешательств у этой группы больных настоятельно требует тщательной предоперационной ультразвуковой диагностики и маркировки выявленных патологических изменений. Поэтому предоперационная маркировка, проводимая совместно хирургом и специалистом ультразвуковой диагностики, на наш взгляд, является обязательным и крайне важным этапом лечебной программы. Имеется еще один очень важный аспект в лечении пациентов с начальными стадиями варикозной болезни. Это эстетический результат оперативного лечения. Актуальность этого вопроса обусловлена тем, что большинство больных — женщины молодого и среднего возраста, а выявляемые у них незначительные или даже минимальные нарушения оттока крови, требуют от хирурга использования тех приемов и технологий, которые обеспечат наилучший функциональный и эстетический результат лечения. В связи с этим абсолютно обоснованным и показанным является применение современных малоинвазивных технологий в хирургическом лечении этой категории больных.

С целью оценки влияния времени проведения исследования на ультразвуковую картину, нами проведено исследование пациентов с преходящими симптомами венозного стаза, появляющимися во второй половине дня (чувство тяжести в голенях, парестезии, отёки). Всем им было проведено триплексное сканирование вен нижних конечностей. Исследования проводились в первой половине дня с 9 часов до 11 часов. Им же в течении суток или с интервалом в 2-7 дней после первого проводилось повторное ультразвуковое исследование во второй половине дня с 17 до 20 часов. Следует отметить, что при проведении исследований в первой половине дня пациенты с симптомами венозного стаза жалоб не предъявляли.

В первой половине дня отмечено отсутствие каких-либо значимых гемодинамических нарушений. Во время выполнения компрессионной пробы происходило полное сжимание просвета вен, а при пробе Вальсальвы — полное смыкание створок клапанов глубоких и поверхностных вен у всех обследуемых. При цветовом, энергетическом картировании потока и на спектральной допплерографии во время пробы Вальсальвы выявлялся незначительный непродолжительный рефлюкс (0,5-1,5сек.) по глубоким венам у 17% человек: у 13% — по общей бедренной вене, у 7% пациентов по поверхностной бедренной вене , в 3% случаев по глубокой бедренной вене и у такого же количества пациентов по подколенной вене. В устье БПВ и МПВ рефлюкс отсутствовал у всех обследуемых. У 11% пациентов визуализировались перфорантные вены, причем ретроградный кровоток по ним не определялся.

При проведении исследования во второй половине дня все пациенты отмечали наличие чувства тяжести в голенях.

При ультразвуковом исследовании в В — режиме визуализировалось расширение малоберцовых вен у 80% и задних большеберцовых вен у 87% исследуемых, которое в большинстве случаев носило сегментарный характер. Подколенные вены были эктазированы в 45% случаях (рис. 18, а,б,), общие бедренные и поверхностные бедренные у 42%, а глубокие бедренные вены — у 23% пациентов.

Диаметр БПВ и МПВ колебался в пределах от 0,25см до 0,65см. Расширение БПВ наблюдалось у 27% пациентов, МПВ у 21% человек. При выполнении компрессионной пробы происходило неполное сжимание просвета вен (в подавляющем большинстве случаев это были ЗББВ) у 31% исследуемых. При цветовом и энергетическом исследовании отмечалась слабая интенсивность кодирования потока в просвете вен. По данным спектральной допплерографии скоростные характеристики кровотока были резко снижены: по задним большеберцовым и малоберцовым венам в 90% случаев, по подколенным — у 52% человек, по общим и поверхностным бедренным у 48% (рис. 18 в, г, д, е), а по глубоким бедренным – 18% обследованных. При проведении пробы Вальсальвы при цветовом и энергетическом картировании кровотока и при спектральной допплерографии у 100% пациентов регистрировался ретроградный продолжительный (более 2-3секунд) поток либо по одной вене, либо в различном сочетании (таблица 9).

Таблица 9. Выявление патологических рефлюксов в системе вен нижних конечностей (при пробе Вальсальвы).

Визуализируемые сосуды	1-ая половина дня (%)	2-ая половина дня (%)
Общая бедренная вена	13	79
Поверхностная бедренная	7	76
Глубокая бедренная вена	3	27
Подколенная вена	3	22
Задние большеберцовые вены	0	20
Малоберцовые вены	0	7
Сафено-феморальное соустье	0	44
Сафено-поплитеальное	0	15

Сравнительные характеристики сегментов венозной системы в различных точках. а- диаметр подколенной вены в первой половине дня; б – диаметр подколенной вены во второй половине дня, в- гемодинамические параметры в общей бедренной вене в 1 половине дня; г – гемодинамические параметры в общей бедренной вене во второй половине дня; д – диаметр перфорантной вены на голени в 1 половине дня; е – изменение ее диаметра во 2 половине дня.

Следует отметить, что чаще всего обследование пациентов в амбулаторных условиях происходит в утренние часы. Даже наличие оборудования экспертного уровня не позволяет в этом случае провести объективное обследование и получить реальное представление о заболевании. Лечащий врач, направивший пациента на обследование, вполне, может получить неизменённое заключение и на основании его, вообще исключить венозную патологию, а причину возникновения отёков ищет в патологии сердца, почек, нарушении электролитного обмена и т. д. Нередко он эту «причину» находит и начинает добросовестно лечить пациента, но лечение положительного эффекта не приносит. Между тем, настоящее заболевание прогрессирует и, когда уже становятся видимыми физикальные признаки варикозной болезни, то становится ясной истинная причина заболевания.

Чем достовернее проведена диагностика и своевременно начато адекватное лечение, тем эффективнее оно будет. На ранних стадиях заболевания лечебные мероприятия и материальные затраты для достижения положительного эффекта требуются в значительно меньшем объёме, нежели при дальнейшем развитии болезни, когда развиваются необратимые изменения и возникнет необходимость оперативного лечения. В этом аспекте вопрос о времени проведения обследования приобретает важное значение, так как позволит наиболее объективно и достоверно провести обследование, поставить диагноз и начать своевременный комплекс лечебных мероприятий