Тяжелое осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречается наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним и воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно.
Этиологическая классификация кишечных свищей.
аномалии пупочной области,
аномалии ректальной области.
заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные);
хирургические ошибки (тактические, технические),
Во всех случаях наружные кишечные свищи самопризвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.
Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.
При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа – в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.
Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно – воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации.
Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют 2 разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки.
Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные.
Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, свищи называют неполными. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора – пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной – истинной.
Трубчатые свищи возникают в тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
Переходные свищи – это свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой – представляет грануляционную ткань.
Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения – каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.
Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно – кишечного тракта, – отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.
Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные).
Кишечный свищ – патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.
Подробнее о заболевании
Кишечный свищ – патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.
Причины
К основным причинам появления свища можно отнести некроз тканей кишечника, вызванный локальным нарушением оттока крови. Такие последствия, как правило, обусловлены заболеваниями, которые протекают с воспалением. К ним относится: аппендицит в острой форме, опухоли, туберкулез кишечника. Иногда свищ образуется в связи с нарушением кровотока и питания тканей кишечника. Свищи кишечника могут также быть следствием проникающих и тупых травм живота.
К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.
Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.
Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.
Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части тонкого отдела кишки. Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.
Виды кишечных свищей
Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.
По типу соединения кишечные свищи делятся на:
Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.
Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.
Симптомы
Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.
Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.
Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:
- сильная диарея;
- значительное похудение.
Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.
Что касается низких свищей, которые развиваются в толстом отделе кишечника, то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.
Диагностика
При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.
Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.
Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.
Лечение
Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.
Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.
Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.
На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.
Хирургическое удаление
Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.
К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.
Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.
При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.
Народные средства
Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:
- Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
- Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
- Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
- Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.
Прогноз и профилактика
Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.
Заключение
Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.
Наружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи.
Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит.
Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища.
Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.
а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит).
б) Симптомы наружного кишечного свища
• Первичные симптомы:
– Продромальная стадия: дисфункция толстой кишки, парез, эритема раны, расхождение раны, сепсис.
– Сформировавшийся свищ: постоянное или периодическое отхождение кишечного содержимого, газов или гноя, разрешающийся или хронический сепсис.
• Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
в) Дифференциальный диагноз:
• Вскрывшийся абсцесс/гематома/расхождение швов апоневроза без сообщения с кишечником.
• Замедленное заживление ран.
• Распадающийся метастаз.
• Свищ урахуса.
• Мокнущий пупок (омфалит).
• Свищ поджелудочной железы.
г) Патоморфология. Зависит от причины.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени.
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей медицинской документации: протокол операции, патоморфологические данные, предшествующие инструментальные исследования => оценка длительности течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие имплантированных сеток (?) и т.д.
• Клиническое обследование: общее состояние, показатели жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота, локальная болезненность, индурация подлежащих тканей, состояние кожных покровов => фотографирование/документация.
• Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин, преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.
• КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием: наличие абсцессов, видимый выход контраста за пределы кишечной стенки, анатомические особенности.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Подтверждение диагноза наружного кишечного свища: измерение уровня амилазы в отделяемом, тест с активированным углем => положительный при наличии частиц угля в свищевом отделяемом.
• Рентгеноконтрастные исследования: пассаж контраста по тонкой кишке, ирригоскопия (для выявления дистальной обструкции), фистулография; вышеперечисленные исследования не влияют на тактику лечения при остром свище и важны только при планировании хирургической коррекции.
Кишечный свищ передней брюшной стенки
е) Классификация наружного кишечного свища:
• Отделяемое в течение 24 часов: скудное ( 500 мл).
• Курабельный/инкурабельный.
• С/без вторичных патологических изменений.
• С/без инородного тела, облучения, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.
ж) Лечение без операции наружного кишечного свища:
• Консервативное лечение свища => выигрыш во времени, необходимый для восстановления тканей и нутритивного статуса:
• Питание: оптимизация нутритивных параметров – пероральное/энтеральное питание предпочтительнее, если переносимо (т.е. не приводит к нерегулируемому увеличению количества свищевого отделяемого). Возможно питание через свищ, парентеральное питание (тотальное или в дополнение к пероральному/ энтеральному питанию).
• Ведение ран: необходим креативный и индивидуальный подход; VAC (vacuum-assisted closure) – ведение раны под вакуумом, активное дренирование, защита кожи, установка катетера для сбора кишечного содержимого.
• Антибиотики и противогрибковые препараты: назначаются при активном внутреннем инфекционном процессе, а не для лечения свища как такового.
• Контроль отделяемого: какие-либо преимущества длительного использования НГЗ отсутствуют; преимущество назначения соматостатина или других препаратов не доказано, за исключением случаев болезни Крона: инфликсимаб уменьшает симптоматические проявления свища, несмотря на то, что его назначение редко приводит к стойкому закрытию свища; роль фибринового клея (?)
з) Операция при наружном кишечном свище
Показания:
• Острый наружный кишечный свищ, устойчивый к консервативному лечению.
• Хронический симптомный наружный кишечный свищ минимум через 6-12 недель (до 6 месяцев) консервативного ведения.
Многие пациенты из-за длительности лечения хронического наружного свища в отечественных условиях теряют надежду, либо обращаются в организации обеспечивающие медицинский туризм, такие как Grekomed по европейским клиникам.
Хирургический подход:
• Острый свищ: проксимальная стома.
• Хронический свищ: лапаротомия с чрезвычайно осторожным разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных материалов (например, сетки).
• Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным анастомозом.
• Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого => продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого.
• Не рекомендуется: простое ушивание свища (>40% рецидивов).
• Ушивание брюшной стенки без использования сетки => простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.
и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона).
