Трофическая язва статус локалис

Клинический диагноз: Посттромботическая болезнь.

Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.

2. Возраст: 65 лет (06.06.1941)

3. Профессия, должность, место работы: пенсионерка

5. Дата поступления: 1.12.06

6. Диагноз при поступлении: Постромботическая болезнь.

Осложнения: Трофическая язва правой голени

7. Клинический диагноз: Постромботическая болезнь. Осложнения: Трофическая язва. Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.

8. Оперативные вмешательства: –

9. Исход заболевания – продолжает находиться на лечении

IIДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении в клинику

На боли отдающие в область пятки, отечность, в правой голени. Наличие язвы на задней поверхности правой голени.

2. История развития настоящего заболевания

Считает себя больной с сентября 2006 года. Когда ее начали беспокоить боли в правой голени. Появилось покраснение на задней поверхности правой голени. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где ее уверили, что все само пройдет и нечего беспокоится. Постепенно на этом месте появилась язва сначала маленькая, потом стала увеличиваться до 4,0*4,0 см. Больная дома занималась самолечением, прикладывала компрессы и т.д. Потом обратилась участковому врачу, который направил ее в клинику БГМУ.

3. История жизни больного

Родилась в 1941 году в городе. Второй ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Первые менструации появились в 12 лет. Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей. 2 аборта. Менопауза с 45 лет.

Трудовой анамнез: начала работать в 20 лет продавцом. Вредный фактор – отрицательное психоэмоцианальное воздействие. На пенсии с 1993 года.

Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимости, пищевых продуктов, лекарственных средств отрицает.

Наследственность: Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, сердечно-сосудистых и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Данные на момент осмотра:

Общее состояние: удовлетворительное.

Выражение лица: спокойное, заинтересованное.

Телосложение: правильное. Конституциональный тип – нормостенический.

2. Масса тела: 70 кг.

Соотношение между ними:

а) росто – весовой показатель= 70(кг) х 100_{= 42}

б) формула Брока: вес = рост – 100 + 5 (кг)

70 (кг) = 165 (см) – 100 + 5 (кг)

Кожные покровы: бледные, влажные, чистые. Кожа эластичная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы бледно-розового цвета. На задней поверхности правой голени средней трети имеется полигональная язва 4*4 см, чистая без грануляций.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Толщина складки на животе 1 см. На правой голени отмечается отечность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

Лимфоузлы: пальпируются нижнечелюстные. Овальной формы, 1см в диаметре, консистенции мягкой, безболезненны. Сращений между собой и кожей не выявлено. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус снижен, сила мышц незначительно снижена, болезненности и уплотнений при ощупывании не найдено.

Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует. Симптом «барабанных палочек» отрицательный.

Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.

Грудная клетка: Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол 90 0 . Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены. Позвоночник не искривлён.

Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 18/ мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха в норме.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках грудной клетки.

Верхняя граница лёгких

Высота стояния верхушки спереди (над ключицей)

Высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница лёгких

По окологрудинной линии

По среднеключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

На уровне oтростка Тh ХI

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

По среднеключичной линии

По средней подмышечной линии

По лопаточной линии

Ширина полей Кренига

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Побочные дыхательных шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсации в области сердца не обнаружено. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерии отсутствуют.

Верхушечный толчок нормальной силы, определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная 1,5 см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова со всех сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс не изменённой формы, твёрдый, полный, величина пульса одинакова на обеих руках. Верхушечный толчок совпадает с пульсом на лучевой артерии. Пульс 66уд/мин, , одинаков на обеих руках.

Относительная тупость сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье.

Левая: на среднеключичной линии по 5-му межреберью.

Верхняя: 3-е ребро.

Поперечник относительной тупости сердца (в см): 14 см

Ширина сосудистого пучка (в см): 6 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины.

Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии по пятому межреберью.

Верхняя: 4 ребро.

Ширина абсолютной тупости сердца: 4 см

Таким образом, у больного при перкуссии сердца обнаружено умеренное расширение относительной и абсолютной сердечных тупостей влево.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. ЧСС 76 уд/мин. Тоны сердца не расщеплены, приглушены во всех точках выслушивания. Первый тон не изменён и лучше выслушивается на верхушке сердца, а акцент второго тона лучше выслушивается над аортой. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушивается.

На периферических артериях и луковицах ярёмных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. на левой руке, 160/85 мм рт. ст. на правой руке.

Система органов пищеварения:

Полость рта влажная, слизистая бледно-розового цвета, без изменении. Кариозно изменённых и разрушенных зубов нет. Есть зубные протезы. Дёсны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык обычной величины и формы, влажный, корень обложен белым налётом. Миндалины не выступают за пределы нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычной формы и конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Существенно не изменяется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Отмечаются гематомы в мезогастрии – следы от инъекций гепарина. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. В правой подвздошно-паховой области имеется рубец длиной 8 см от аппендоэктомии.

1. При ориентировочной поверхностной пальпации уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Болезненность, перитонеальные симптомы, зоны гиперестезии не выявлены.

2. При глубокой методической, скользящей, топографической пальпации по методу Образцова – Стражеско обнаружены сигмовидная кишка и слепая кишка, которые прощупываются в виде гладких, эластичных умеренно болезненных не урчащих цилиндров шириной 2-3 см, слегка смещаемых на 2-3 см в обе стороны. Червеобразный отросток не прощупывается. Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 1-1,5 см, гладкого и умеренно урчащего. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см.

Нижняя граница желудка определена методом пальпации и пальпаторной аускультации. Шум плеска вызвать не удалось. Она располагается на 2 см выше пупка

При аускультации кишечника выявлена удовлетворительная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезёнки:

Проекция поджелудочной железы в зоне Шоффара, Мейо – Робсона безболезненна.

Видимого увеличения и пульсации в области печени не обнаружено. Край печени умеренно плотный, ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется, его проекция безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Селезёнка не пальпируется.

При перкуссии не выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Размеры печени по Курлову: – по правой среднеключичной линии – 9 см

по серединной линии – 7 см

по краю левой рёберной дуги –6 см

По левой средней подмышечной линии:

Края селезёнки на уровне 10 ребра:

Верхняя – 9 ребро

Нижняя – 11 ребро (ширина притупления 6 см)

Задний – по лопаточной линии

Передний – По передней подмышечной (длина притупления 8 см)

Перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины над кишечником, печенью и селезёнкой не выслушивается.

Система органов мочеотделения:

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Почки в вертикальном положении не пальпируются, Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Система половых органов:

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Грудные железы симметричны, без деформаций. Наружные половые органы без изменений.

Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы нормальной влажности, без гиперпигментаций. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп в норме.

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек однородной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, слух и речь не нарушены.

Отмечается парез конвергенции, птоз (больше слева), зрение снижено (дальнозоркость), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Жалоб нет. Болезненность при поколачивании отсутствует, деформаций костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не выявлено.

Суставы нормальной конфигурации, подвижны. Движения в них активные, осуществляются в полном объёме. При пальпации безболезненности не отмечается. Кожные покровы над суставами обычной окраски.

Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Голос не громкий, но и не тихий. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного типа. Дыхание ровное, глубокое. Частота дыхательных движений – 16 в минуту.

Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст. на обеих руках, стало быть пульсовое давление 70 мм.рт.ст.. Путём несложного расчёта (Р_ср=Р_д+1/2Р_п) получается, что среднее АД равно 1125 мм.рт.ст. На ногах измерение АД не проводилось. У пациента гипертоническая болезнь второй степени, а также отмечается экстрасистолия.

Система органов пищеварения

Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Аппетит у пациента хороший, пищу прожёвывает хорошо. Болей при жевании нет, глотание и прохождение по пищеводу как жидкой, так и твёрдой пищи свободное, безболезненное. Деятельность кишечника самостоятельная, стул регулярный, один раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей (крови и слизи).

Осмотр ротовой полости

Язык обычной формы и величины, влажный, незначительно обложен белым налётом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений и пигментации. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, а также твердого и мягкого неба без патологических образований.

Исследование области живота

Живот округлой формы, умеренно увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.

Жалоб нет. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Болей при мочеиспускании, никтурии, а также ложных позывов на мочеиспускание нет.

Что касается щитовидной железы, то видимого увеличения её нет, экзофтальм не наблюдается, повышенный блеск, а также тусклость глазных яблок отсутствуют. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук не отмечается.

… хорошо идёт на контакт, настроение его ровное (устойчивое), он полностью адекватен; в пространстве, времени и собственной личности ориентирован прекрасно. Интеллект соответствует уровню развития, снижения памяти и ослабления внимания не наблюдается. На вопросы пациент отвечает должным образом, не задумываясь над ними. Сон нарушен: засыпает хорошо, но несколько раз просыпается ночью из-за кашля. Сон в среднем 8 часов в сутки, днём спит примерно 2 часа. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, а также двигательной сферы не отмечается. Асимметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, и правый, и левый одинаковы по размеру, реакция на свет сохранена. Изменения зрения, слуха, обоняния, появления патологических рефлексов не выявлено. Головных болей, головокружений не отмечается, за исключением случаев подъёма артериального давления до цифр 210/140, когда имеет место головная боль преимущественно в области затылка. Но последний раз давление достигало таких цифр в 1980 году. Обмороков не было.

Поражение кожи хронического характера с локализацией на нижней трети передней поверхности правой голени. Язвы размером 4х2 и 3х1,5 см неправильных округлых очертаний с резкими границами и ровными краями. Кожа вокруг застойно-красного цвета, инфильтрированная, с наличием шелушения.

На передней поверхности правой голени имеется рубец после перенесенной ранее операции в связи с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Волосы, а также ногти кистей не изменены, ногтевые пластины стоп полностью поражены, грязно-жёлтого цвета, крошатся по свободному краю. На коже подошв гиперкератические наслоения с бело-жёлтыми чешуйками. Кожа сухая.

Субъективно отмечается жжение и боли в очагах поражения.

План обследования больного

1. Общий анализ мочи

2. Анализы крови:

ь Общий анализ крови

ь анализ крови на сахар

ь реакция Вассермана

Результаты инструментальных исследований

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

– все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Трофические язвы, описание которых можно найти на специализированных интернет-проектах, образуются в результате патологических изменений кожных покровов, связанных с нарушением кровотока в кровеносных сосудах. Язвы не образуются как самостоятельная болезнь, а являются следствием тяжелых проявлений варикозного расширения вен или тромбоза. Если пациенту диагностируют эти заболевания, это еще не означает, что рано или поздно у него откроется язва. Чтобы на коже образовались трофические изменения необходимо наличие провоцирующего фактора. Это может быть сопутствующая хроническая болезнь или даже стресс.

Какие бывают виды трофических язв?

Классифицируют язвы по причине их появления и по степени тяжести. Причины появления трофических язв:

• острая или хроническая венозная недостаточность в нижних конечностях;

• ишемические нарушения с артериальной недостаточностью;

• хронические заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, гипертония);

• инфекционные и грибковые заболевания.

Стадии трофических язв:

• дистрофическая фаза (некроз тканей);

• фаза эпителизации (происходит рубцевание раны).

Трофические язвы описание клинической картины

Основная масса трофических язв образуется в результате нарушения венозного возврата. Чтобы они образовались достаточно минимального травмирования кожи. Самыми первыми проявлениями предъязвенного состояния являются изменения кожных покровов. Кожа меняет свой цвет, имеет участки уплотнений, и появляются пигментные пятна. Очень часто наблюдается сухость кожи и наличие экзем. В результате защитные функции кожи утрачиваются, и образуется язва. Еще одним явными признаками появления язв считается отечность конечностей и боль. В основном, появлению трофических язв предшествует лимфостаз. Это такое состояние кожи, при котором через нее проступает лимфа в больших количествах.

Осложнения

Негативно сказываются на состояние язв неправильное лечение или его отсутствие. Иногда единственным способом спасти жизнь пациенту, является ампутация пораженной конечности. В большинстве случаев причиной ампутации служат запущенность течения болезни и не соблюдения пациентом рекомендаций врача. Язва является открытой раной и очень важно не допустить попадания в нее инфекции, потому как это чревато возникновением таких процессов, как рожистое воспаление, микробная экзема и др.

Лечение

Если был поставлен диагноз – трофические язвы, описание лечения непременно будет интересовать больного. В первую очередь, пациенту с трофическими язвами назначается диагностические мероприятия, которые включают:

• дуплексное ангиосканирование сосудов;

После проведения диагностических исследований, по их результатам, врач составляет индивидуальную тактику терапии, которая может состоять из озонотерапии, инфузионного лечения, лазерной коагуляции, пневмокомпрессии и электромиостимуляции. Если данный комплекс лечебных процедур не дал желаемого результата, то назначается хирургическая операция. Следует отметить, что лечение трофических язв, без устранения причин их появления не имеет никакого смысла. Раньше трофические язвы было невозможно эффективно вылечить, так как для того, чтобы убрать причину, необходимо было заживить рану. А чтобы рана зажила, необходимо устранить причину. Получался своеобразный «порочный круг». На сегодняшний день медицина сделала огромный шаг вперед и теперь можно применять лечение венозной недостаточности даже при открытых трофических ранах.

Для эффективного лечения необходимо поместить пациента в стационар клиники. Так, у врача будет возможность наблюдать за пациентом постоянно и, в случае необходимости, вносить коррективы по ходу лечения. После начала консервативного лечения пациент обнаружит улучшение уже на 6 день. Если улучшения не наступают и болевые ощущения не проходят, то в данном случае назначается пластическое хирургическое вмешательство. После такой операции пациент почувствует себя лучше уже на следующий же день. Применение озонотерапии очень эффективно при лечении трофических язв. Дело в том, что озон – это активное состояние кислорода, который обладает бактерицидным свойством. В результате проведения 6 разовой процедуры озонотерапии можно убрать воспаление, очистить рану и удалить ткани, подвергшиеся некрозу. Это очень хорошая подготовительная терапия перед проведением операции. Пневмокомпрессия, лимфодренаж и электромиостимуляция назначаются для того, чтобы убрать лишнюю отечность в конечности.

Электромиостимуляция, помимо борьбы с отеками, применяется для улучшения микроциркуляции и прилива артериальной крови к нижним конечностям. Самое главное в лечении венозных язв является правильно назначенная терапия. В нашей клинике высококвалифицированные специалисты проведут диагностику и подберут индивидуальное лечение. Современное оборудование поможет качественно и без причинения дискомфорта вылечить трофические язвы и устранить причины их возникновения.