Эпителиальные образования толстой кишки

а) Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто‑ворсинчатые полипы.

б) Ворсинчатые опухоли.

в) Диффузный полипоз: семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтца‑Джегерса; синдром Тюрко; синдром Гарднера; синдром Вермера; синдром Кронкайта‑Кэнэдэ.

г) Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспалительный полип (фиброзный).

2) Неэпителиальные доброкачественные опухоли.

г) Доброкачественная лимфома.

Клиническая картина и данные объективного исследования одиночных и групповых полипов толстой кишки

У большинства пациентов доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и не имеют каких‑либо специфических признаков. Возможно наличие жалоб на кишечный дискомфорт. По мере роста опухолевидных образований появляются патологические выделения из прямой кишки при дефекации в виде слизи и крови. В начале заболевания кровянистые выделения незначительные. Далее, в связи с изъязвлением полипов и их постоянной травматизацией плотными каловыми массами, кровотечения становятся более обильными. Вероятно, именно с этим связано, что кровотечения чаще наблюдаются при локализации полипов в левом фланге толстой кишки. Даже незначительная кровопотеря с течением времени может привести к анемии, головокружениям, общей слабости. При значительных размерах полипов (2–3 см) могут появляться признаки нарушения пассажа по кишечнику в виде поносов и запоров, а чаще их чередования. Другие жалобы: боли, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита встречаются значительно реже. В связи с отсутствием характерных клинических признаков выявление полипов на ранних стадиях заболевания представляет собой сложную задачу и возможно только при целенаправленном обследовании.

Клиническая картина и данные объективного исследования диффузного полипоза толстой кишки

Выраженность клинических проявлений при диффузном полипозе зависит от количества, размеров и локализации полипов. В клинической картине выделяют 3 периода заболевания: 1) бессимптомный период; 2) период начальных признаков; 3) период выраженных клинических проявлений. Выявление заболевания в первом периоде возможно лишь при использовании рентгенологического или эндоскопического методов. Как правило, первые признаки заболевания появляются в 16–18 лет. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение тяжести в животе, неустойчивый стул, урчание, появление слизи и прожилок крови в кале. Обильные выделения крови и слизи при дефекации, частый неустойчивый стул малыми порциями, вздутие живота, тенезмы, боли в нижних отделах живота – основные признаки перехода заболевания в период выраженных клинических проявлений. Частый, до 15–20 раз в сутки, стул, хроническая кровопотеря, боли в животе – быстро приводят к ухудшению общего состояния. Развивается анемия, нарастает интоксикация, присоединяются нарушения электролитного и белкового обменов – все это приводит к астенизации больного. На этом фоне у детей отмечается отставание в психическом и физическом развитии, у взрослых развивается неврастенический синдром. В анализах крови выявляется анемия, гипопротеинемия, снижение уровня сывороточного железа, признаки гипокоагуляции.

В клинической практике принято выделять две группы пациентов с диффузным полипозом: 1) семейный полипоз; 2) синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно‑кишечного тракта

Семейный полипоз. Заболевание передается по наследству (вероятность 50 %) в первом поколении вне зависимости от пола, связано с генетическим повреждением 5 хромосомы. Частота его в США составляет 1 на 10 ООО. Полипы по гистологическому строению представляют собой аденомы с локализацией во всех отделах толстой кишки. Вероятность малигнизации – 75‑100 %.

Синдром Пейтца‑Джегерса. Заболевание наследуется по аутосомно‑доминантному типу, связано с генетическими мутациями в 19 хромосоме; характеризуется гамартомными полипами желудочно‑кишечного тракта и пигментными пятнами на коже и слизистых оболочках. Частота встречаемости в США составляет

1 на 100 000. Больные передают мутированный ген по наследству с вероятностью 50 %. Полипы представлены гамартомами – это пучки гладких мышц, исходящих из собственной мышечной пластинки слизистой кишки. Данные полипы встречаются не только в ободочной, но и в тощей и подвздошной кишке. Описаны случаи обнаружения полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке, пищеводе, дыхательных путях. Важным проявлением данного синдрома является пигментация кожи лица: вокруг рта, носа, глаз, слизистой губ и щек. Возможно отложение пигмента на пальцах, ладонях, стопах, в области локтевых и коленных суставов. Вероятность малигнизации очень низкая. Но у данной группы больных имеется повышенный риск развития рака любой другой локализации, при этом злокачественные новообразования развиваются не из гамартомных полипов.

Синдром Гарднера. Связан с мутацией 5 хромосомы, наследуется по аутосомно‑доминантному типу. Полипы представлены аденомами с локализацией в ободочной и подвздошной кишках. Кроме семейного полипоза, у больных выявляются множественные остеомы, десмоиды, карциноиды, эпидермальные кисты. Частота малигнизации 100 %.

Синдром Тюрко – редкий вариант семейного кишечного полипоза. Клинические проявления в основном связаны с опухолью мозга (обычно глиома), которая сочетается с множественными полипами кишечника.

Синдром Кронкайта‑Кэнэдэ является ненаследственным заболеванием, которое проявляется чаще всего полипозом желудка и ободочной кишки, пятнистым витилиго, облысением, гиперпигментацией кожи, дистрофией ногтей, глосситом. В клинической картине преобладает диарея (гиперпродукция слизи на фоне многочисленных некрозов окончаний полипов), потеря массы тела, боли в животе. Летальность составляет около 60 %. Как правило, пациенты умирают в течение нескольких месяцев или лет с момента появления первых симптомов, что связано с водно‑электролитными и белковыми потерями. Колоректальные карциномы развиваются у 15 % больных (Н. А.Яицкий с соавт., 2004).

Лабораторная и инструментальная диагностика полипоза толстой кишки

Диагностировать полипоз, а тем более одиночные полипы, толстой кишки на основании только клинических данных не представляется возможным. Лабораторные исследования малоинформативны. При кровотечении можно выявить анемию. Ведущими методами диагностики являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Эти два метода взаимно дополняют друг друга. Основным условием для успешного проведения исследований является хорошая подготовка кишечника. В зависимости от клинической ситуации подготовка может быть проведена либо путем приема слабительных, либо очистительными клизмами. Пациентам, которые страдают запорами, рекомендуется за 2–3 суток до процедуры прейти на бесшлаковую диету. При проведении рентгенологического исследования – ирригоскопии, используют методики тугого и полутугого заполнения кишечника контрастом; также применяют метод двойного контрастирования – раздувание воздухом заполненной контрастом кишки. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария. Рентгенологическими признаками полипов кишечника является наличие четких округлых дефектов наполнения (рис. 180).

Данное исследование позволяет выявить полипы диаметром до 3–4 мм. При малигнизации новообразований появляются признаки «изъеденности» контуров, возможно наличие стойкого бариевого депо, ригидность и втянутость стенки кишки. При фиброколоноскопии возможно визуально осмотреть слизистую всех отделов толстой кишки, произвести биопсию подозрительных участков, а также выполнить эндоскопическую полипэктомию (рис. 181).

Это позволяет рассматривать данную процедуру не только как диагностическую, но и как лечебную. Эндоскопическими признаками малигнизации полипов являются: изъязвления, фибринозные наложения, некрозы, повышенная контактная кровоточивость, деформации просвета кишки, ригидность ее стенок. Заслуживает внимания новый метод исследования толстой кишки – виртуальная колоноскопия. При этой методике пациенту через клизменный наконечник инсуффлируют воздух до ощущения чувства «полноты» в животе.

Рис. 180. Дефект наполнения при полипе толстой кишки

Рис. 181. Электроэксцизия полипа

После этого вводят внутривенно 1 мг глюкагона (для снятия спазма мышц толстой кишки и минимизации перистальтики). Далее выполняется спиральная компьютерная томография, которая позволяет реконструировать внутреннее строение кишечника. При лабораторном исследовании кала может быть выявлена слизь, кровь. Этот признак не является специфическим, но позволяет заподозрить опухолевые заболевания кишечника.

Лечение полипоза толстой кишки

В настоящее время единственным методом лечения полипов толстой кишки является хирургический. Эндоскопическая полипэктомия

через ректоскоп или фиброколоноскоп выполняется при полипах различных размеров. Противопоказаниями для проведения данной процедуры являются: острые воспалительные изменения стенки кишки, полипы на широком основании, нарушения коагуляции. Все полипы, удаленные при эндоскопии, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Риск малигнизации больше при полипах диметром более 9 мм на широком основании. При выявлении признаков злокачественного перерождения полипа показано проведение радикальной операции. Исключение составляют полипы с картиной рака in situ , которые требуют дальнейшего эндоскопического контроля. При семейном диффузном полипозе, в связи с практически 100 %‑й вероятностью развития рака, выполняется кол– или проктоколэктомия по возможности с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки и формированием кишечного резервуара из подвздошной кишки.

Полип кишки – это медленнорастущее доброкачественное образование на слизистой поверхности толстой кишки, прорастающее в просвет. Такие новообразования могут встречаться у пациентов любого возраста и пола. Наростам свойственно расти и разрастаться, выступать над слизистой в форме шара или овала. Кишечный полип относят к предраковым образованиям.

Полипоз – заболевание, характеризующееся распространением полипов в органах. Место возникновения – любой полый орган, но заболевание кишечника одно из самых часто встречающихся явлений. Иногда причины появления новообразований так и остаются невыясненными, но врачи считают, что общая причина болезни – неправильное питание и наличие заболеваний ЖКТ.

Классификация полипов

По фактору множественности классификация выделяет следующие группы новообразований:

• Одиночный нарост. Заболевание характеризуется образованием одной опухоли, которая в ряде случаев достигает большого размера.
• Множественные (групповые, рассеянные). Предполагает наличие большого количества очагов образований на толстой кишке. Способны вырастать группами.
• Диффузный полипоз. Новообразованиям подвержена вся поверхность толстого кишечника.

Полипы в толстой кишке бывают:

• Аденоматозными;
• Гиперпластическими;
• Гамартомными;
• Воспалительными. Острый либо хронический воспалительный процесс ЖКТ вызывает опухолевидное разрастание клеток.

Аденоматозные полипы

Термин аденоматозный полип применим к новообразованиям, которые по строению напоминают доброкачественную железистую опухоль – аденому. Такие образования, развивающиеся на поверхности толстого кишечника, сопряжены с высокой степенью риска преобразования в злокачественную опухоль. Аденоматозные опухоли считаются предраковыми, развитие в рак толстой кишки вероятно. Наросты достигают размера от 1 см и составляют до 10% от всех образований. Эпителий аденом имеет признаки дисплазии различной степени выраженности.

Аденому или железистый полип принято разделять на следующие типы:

• Трубчатые – распространённые из класса аденомотозных образований, но их развитие в злокачественную опухоль маловероятно. Имеют гладкую и плотную, розового цвета поверхность.
• Ворсинчатые – выделяются следующими особенностями: имеют ярко красный цвет, поверхность покрыта небольшими ворсинками. Данный тип чаще всего перерождается в злокачественную опухоль.
• Трубчато-ворсинчатые – состоящие из элементов трубчатых и ворсинчатых опухолей.

Гиперпластический тип

Большинство опухолей, имеющих гиперпластический тип, располагаются в дистальной части толстой кишки и прямой кишке. В большинстве своём новообразования имеют доброкачественный характер и не склонны к преобразованию в рак, что не исключает эту возможность вовсе. Такая форма болезни наиболее распространена. Болезнь протекает практически без симптомов. Обнаружить полип удаётся случайно, во время диагностики других заболеваний.

Гамартомные полипы

Представляют собой наросты, состоящие из нескольких типов тканей, клетка которых потеряла свои нормальные свойства. При заболевании присутствуют доброкачественные опухоли, которыми покрыта стенка толстой кишки.

Ювенальные наросты относят к типу гамартомных. Нередко встречаются у пациентов моложе 20 лет. Обычно одиночные, вызывают кровотечения. При наличии более 5 образований в толстой кишке можно говорить о синдроме, называемом множественный полипоз.

Причины

В каждом конкретном случае определить причину образования наростов сложно. Но существуют люди, которых ввиду образа жизни, обстановки, либо других факторов, допустимо отнести к группе риска. К таким категориям причисляют:

• Пациентов, чей возраст превышает 50 лет. Вероятность новообразований у старшего поколения возрастает ввиду естественных дегенеративных изменений в организме.
• Людей, в чьи привычки входит употребление алкоголя. У тех, кто регулярно употребляет спиртосодержащие напитки, доброкачественная опухоль в толстой кишке возникают часто.
• Лиц, генетически предрасположенных к заболеванию. Этот факт объясняет наличие образований у детей и подростков.
• Людей, злоупотребляющих пищей, богатой животными жирами. Результат неправильного питания – запоры, которые приводят к интоксикации тканей и слизистой оболочки.
• Людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Нормальным процессом будет регулярное обновление клеток эпителия, из которого состоит слизистый слой кишечника. При неравномерной регенерации существует риск образования локальных выростов.

Симптомы

Независимо от вида нароста, симптомы, сопровождающие больного, всегда одни и те же. Наиболее частым признаком наличия образования будет раздражение кожи в зоне анального отверстия агрессивной слизью, выходящей из полипов толстого кишечника. Часто сопровождается зудом и жжением. Сигналом к немедленному посещению врача будет кровь в каловых массах либо на нижнем белье больного.

В отдельных случаях на наличие полипов указывают нарушения пищеварительной системы. Большой опухолевидный нарост, мешающий естественному движению хумуса по каналу, вызывает запоры, метеоризмы.

Существенным признаком наличия болезни может являться большое выделение слизи из анального отверстия.

Иногда симптомы отсутствуют вовсе, что не позволяет своевременно обнаружить патологический процесс. Небольшой нарост не вызывает неприятных ощущений, человек не догадывается о его существовании. Выявить новообразование способен специалист при помощи исследования.

Диагностика

Отдел кишечника, в котором может возникать новообразование – любой. Но чаще всего заболеванию подвержена сигмовидная, прямая, ободочный отдел (левая половина) кишки. Тонкий кишечник – наименее характерное место локализации, исключение может составлять двенадцатиперстная кишка. Распознавание болезни может представлять некоторые сложности ввиду местоположения процесса. По этой причине прибегают к специальным исследованиям.

Диагностика полипоза толстого кишечника проводится при помощи анализа кала на скрытую кровь. Это стандартный метод, способный выявлять злокачественную опухоль толстой кишки на ранней стадии. Метод не обладает точностью, так как симптом в виде кровянистых выделений может вовсе отсутствовать при наличии опухоли. Снижение уровня гемоглобина в крови в результате исследования ОАМ иногда указывает на скрытое кровотечение в кишечнике.

Колоноскопия – самый верный способ обнаружения новообразований в кишечнике. Представляет собой эндоскопическое исследование путём введения трубки эндоскопа через задний проход с целью уточнения диагноза. Трубку вводят в кишечник на глубину до 1 м. Когда вырост обнаружен, нужно взять фрагмент ткани для гистологического исследования. Этим методом исследуется оболочка внутреннего органа, что позволяет обнаружить другие проблемы, такие как трещины и язвы.

Лечение

Удаляют новообразования хирургическим методом. Консервативная терапия применяется в послеоперационный период.

Диффузный полипоз не допускает отдельное устранение каждого образования и предполагает удаление всего заражённого участка толстой кишки. Особо сложный случай предусматривает возможность удалить внутренний орган. Опасность рецидива велика, поэтому регулярный осмотр колопроктологом обязателен.

При расположении новообразования до 10 см от анального отверстия, возможно трансректальное иссечение полипа. Нарост удаляется, место удаления ушивается.

Новообразование расположено дальше 10 см – проводится расширение стенки кишечника ректальным зеркалом, полип обезболивается и вырезается.

При обнаружении опухолевидного разрастания клеток в среднем и верхнем отделе кишечника находит применение эндоскопическая полипэктомия. Перед проведением операции больного вводят в медикаментозный сон, затем при помощи эндоскопа или колоноскопа удаляют образование.

Петлевая электроэксцизия проводится путём введения ректоскопа в кишечник, затем на образование накидывается петля, нагреваемая электротоком. Далее петля стягивается и полип срезается.

Профилактика полипоза

Одной из главных профилактических мер заболевания является соблюдение диеты: употребление в пищу продуктов, содержащих клетчатку, кисломолочных продуктов. Обильное употребление жидкости поддержит правильный обменный процесс.

Важно выявить и произвести своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как: гастрит, энтерит, кишечный колит.

Статистические данные указывают на то, что у 10% населения старше 40 лет есть новообразования в толстой кишке. Частота патологий у мужского пола превышает в 1,5 раза наличие образований у женщин.

Человек должен понимать, что вероятность преобразования нароста в злокачественную опухоль велика. Поэтому своевременная диагностика и лечение – это верный способ избежать больших проблем со здоровьем.

В этой статье мы попытаемся суммировать данные по морфологии, диагностике и дифференциальной диагностике колоректальных полипов.

Определение

Слово "полип" произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает "многоногий". Существует несколько сходных определений термина полип. В.С. Савельев считает, что это понятие объединяет регенераторные, воспалительные и опухолевидные изменения слизистой оболочки, а также разнообразные неэпителиальные образования и выбухания на ней [4]. Практически аналогичное определение дает А.С. Балалыкин [1]. Более краткое, но близкое по смыслу определение и у J. D. Waye [16], термин полип он относит ко всем патологическим выступам на поверхности слизистой оболочки. Необходимо помнить о том, что термин полип далеко не всегда обозначает аденому.

Классификация

Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы – неопластические, имеющие связь с развитием колоректальной карциномы и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные полипы) злокачественного потенциала не имеющие.

Согласно гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ выделяются следующие доброкачественные эпителиальные опухоли [12]:

1. Аденома – доброкачественное образование на ножке или широком основании из железистого эпителия с признаками атипии различной степени.

1. Тубулярная.
2. Ворсинчатая.
3. Тубулярно-ворсинчатая.

Большинство макроскопических классификаций полипов устарели с появлением концепции плоской карциномы. Позволим себе напомнить, что плоские очаги поражения впервые были выявлены впервые в 1985 году Muto с коллегами [13]. Для практических целей важно отмечать имеет ли образование ножку, расположено ли оно на широком основании или плоское.

Данные о гистологической структуре и полипов у различных авторов значительно варьируют, так Т.А. Темникова при 77 полипэктомиях в 8 случаях (10,3%) гистологически выявила гамартромные полипы, в 66 аденаматозные (85,7%), в 3 ворсинчатые (3,9%) [5]. По данным А.Н. Ушакова на 148 полипэктомий в 118 случаях встречались аденоматозные, в 26 ворсинчатые и в 4 ранний рак [7]. Н.Н. Углев на основании 67 полипэктомий в 16 случаях выявил гиперпластические, в 32 аденоматозные, в 13 ворсинчатые, а в 6 железисто-ворсинчатые полипы [6]. П.А. Никифоров опираясь на данные 15000 колоноскопий и 6000 эндоскопических полипэктомий сообщает о следующей гистологической структуре полипов: гиперпластические- 5-8%, тубулярные аденомы- 79%, тубулярно-ворчинчатые- 13%, ворсинчатые- 8%. У 6 больных были выявлены признаки озлокачествления [3]. По данным иностранных авторов около 70 % удаленных при эндоскопическом исследовании полипов являлись аденомами, среди которых 70-85 % являлись тубулярными, 10-25 % железисто ворсинчатыми и менее 5 % ворсинчатыми [8].

Клиническое значение

В настоящее время доказанным считается факт связи неопластических полипов с развитием колоректального рака. Считается, что до 95 % злокачественных опухолей развиваются из доброкачественных аденом [8]. Теория многоступенчатого канцерогенеза при раке толстой кишки по Fearon, Vogelstein доказывает, что образование карциномы толстой кишки обязательно проходит стадию аденоматозного полипа [9] (хотя не все авторы с этим согласны). Последовательные мутации, ведущие к потере гетерозиготности, вызывают гиперпролиферацию с формированием ранней, а затем промежуточной и поздней аденомы и карциномы, как конечного результата. Опухолевый рост в толстой кишке полностью соответствует типичной последовательности канцерогенеза. На первой стадии под действием канцерогена происходит накопление критической массы мутированных генов, на второй стадии происходит разрастание клонов мутировавших клеток с формированием доброкачественной опухоли. Без каких-либо дополнительных воздействий опухоль способна сохранять свою доброкачественность, но при дополнительном воздействии она трансформируется в злокачественную и приобретает способность к инвазивному росту и метастазированию.

Образование аденом в толстой кишке носит обратимый характер, небольшие аденоматозные полипы могут исчезать без лечения, но даже такие аденомы в настоящее время считаются динамической стадией развития неоплазий толстой кишки. С этими взглядами полостью согласен В.Т. Ивашкин утверждающий, что непосредственным предшественником рака толстой кишки является аденоматозный полип, выявление полипа является прескринингом злокачественного заболевания, а его удаление – средство предупреждения рака [2]. При анализе наблюдавшихся нами случаев раннего рака толстой кишки остаточную доброкачественную опухоль морфологически удалось выявить в 67,3 % случаев, что тоже косвенно подтверждает наличие аденомы в качестве предшественника по крайней мере у большей части пациентов.

Диагностика

Полипы в подавляющем большинстве случаев не вызывают каких либо симптомов. В редких случаях они могут проявляться кишечным кровотечением, частичной кишечной непроходимостью, тенезмами (при расположении крупных образований в ампуле прямой кишки). На основе ретроспективного обследования 205 больных с доброкачественными полипами и раннем раком толстой кишки нам удалось выявить симптомы позволяющие заподозрить эту патологию только в примерно 17 % случаев.

Колоноскопия занимает ведущее место в диагностике полипов толстой кишки. Исследования сравнивающие эффективность ирригографии с двойным контрастирование и колоноскопии доказало этот факт [10]. Сигмойдоскопия имеет такую же точность, как и колоноскопия на достижимых для осмотра этим способом участках.

Дифференциальная диагностика

Несколько факторов должно быть оценено при решении вопроса о природе полиповидного образования (неопластическая или не неопластическая) и оценке возможности его злокачественного характера. Кроме того, необходимо дифференцировать эпителиальные и подслизистые опухоли толстой кишки.

Аденомы могут располагаться как на ножке, так и широком основании.

Ножку обычно формирую медленно растущие аденомы, расположенные на активно перестальтирующих участках толстой кишки [14]. Ножка при доброкачественных аденомах чаще всего достаточно тонкая, головка округлой формы красного цвета. Аденома может иметь дольчатое строение, что, однако не указывает на ее злокачественный характер. Рак в аденоме ограниченный слизистой практически не меняет ее внешний вид. Микроскопически тубулярная аденома на более чем 80 % состоит из извитых железистых трубочек с многочисленными разветвлениями.

Ножка имеет гистологическое строение соответствующее нормальной слизистой т.к. образуется в результате тянущего воздействия полипа на слизистую в области его основания.

Дифференциальная диагностика аденом с далеко зашедшими опухолями толстой кишки трудностей не вызывает. Ранний инвазивный рак может напоминать доброкачественную опухоль, но имеет ряд характерных признаков. Т.к. инвазия рака в подслизистый слой идет через ножку полипа, то с увеличением объема инвазии она постепенно утолщается и укорачивается (в конце концов, образование на ножке ее теряет и располагается на широком основании). Одновременный распад опухоли в области головки приводит к ее деформации и эрозированию (эрозия является характерным признаком инвазивного рака). Другой характерной их чертой является выраженная контактная травматичность. Втяжение или "площадка" на поверхности образования также может свидетельствовать об инвазивной карциноме [14].

Ворсинчатая аденома

Чаще располагается на широком основании и имеет белесую окраску. При близком рассмотрении (рис. 3) легко обнаружить ворсинчатые разрастания на ее поверхности.

Опухоль так же может быть дольчатой. При морфологическом исследовании выявляются множественные разрастания соединительной ткани собственной пластинки слизистой покрытые эпителием.

Железисто-ворсинчатая аденома

В отличие от железистых аденом содержат больше ворсин (более 20 %, но менее 80 %).

Зазубренные (serrated) аденомы

Достаточно недавно выделенный тип аденом. В среде морфологов отсутствует единый взгляд на вопрос, возникает ли она на фоне гиперпластического полипа приобретающего признаки дисплазии или является самостоятельно развивающейся формой морфологических изменений. Однако возможность их прогрессии в рак сомнений не вызывает. Эпителий выстилающий края крипт имеет конфигурацию напоминающую зубья пилы за счет фестончатых складок эпителия [15].

Ювенильные полипы и полипы Пейтца-Егерса

Ювенильные полипы встречаются преимущественно у детей и подростков. Чаще они одиночные, на ножке и с головкой сферической формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку. Дольчатыми ювенильные полипы не бывают. В среде морфологов существуют противоречия в вопросе о природе таких полипов, ряд авторов рассматривает их как гамартромные, другие указывают на их близость к аденоматозным полипам. Морфологически выявляются железы неправильной формы с кистозными расширениями, содержащими муцин, высланные кубическим эпителием. Строма таких полипов отечна, содержит расширенные сосуды и воспалительные клетки. Считается, что ювенильные полипы не малигнезируется.

Полипы Пейтца-Егерса могут, как иметь ножку, так и располагаться на широком основании, часто дольчатые и имеют белесоватую окраску. Их отличительной морфологической чертой является наличие исходящийх из мышечной пластинки слизистой ветвящихся гладкомышечных пучков.

Гиперпластические полипы

Такие полипы представляют собой очаг гиперплазии слизистой оболочки. Их окраска близка к цвету нормальной слизистой. Они в большинстве случаев не превышают размером 5 мм и располагаются на широком основании, могут быть одиночные или множественные. При микроскопическом исследовании удлиненные крипты таких полипов за счет многочисленных эпителиальных выступов имею "звездчатую" или "в виде зубьев пилы" картину.

Воспалительные полипы

Представляют собой очаг воспаления. Часто имеют место при неспецифическом язвенном колите.

Их размеры и внешний вид могут широко варьировать. Мы наблюдали образование воспалительного полипа в области маточно-кишечного и кишечно-пузырного свищей. Они могут образовываться в области наложения кишечных анастомозов. Большое их количество при воспалительных заболеваниях кишечника может создать трудности в дифференциальной диагностике с диффузным семейным полипозом. Морфологически образование представлено различным сочетанием грануляционной ткани и регенераторным эпителием.

Лимфатический полип

Возникает при выраженной лимфойдной гиперплазии. Они чаще множественные, не превышают 0,3-0,4 см. Морфологически такой полип представляет собой один или несколько лимфатических фолликулов с четко выраженным центром размножения. Слизистая, выстилающая фолликулы, нормальна или с признаками атрофии.

Подслизистые опухоли

Подслизистые опухоли располагаются на широком основании, хотя в редких случаях и имеют ножку. Все они покрыты нормальной слизистой (с сохраненным нормальным сосудистым рисунком).

Дополнительные методы дифференциальной диагностики полипов толстой кишки

Как было сказано выше дифференциальная диагностика неопластических и неопластических полипов, а также ранних случаев карциномы достаточно сложна, особенно при маленьких размерах образования. Для улучшения такой диагностики S. Kudo et al. предложил методику эндоскопической диагностики возможного морфологического строения опухоли на основе рисунка ямок желез [11]. Выделяют 5 типов картины ямок желез (рис. 8), с явной корреляцией между ними и морфологической структурой образования [11].

Первый тип, характеризующийся круглыми, правильно расположенными ямками практически одинакового размера является признаком неизмененной слизистой оболочки. Второй тип (регулярно расположенные ямки больших размеров и "звездчатой" или "луковичной" формы) в 69, 4 % случаев встречается при гиперпластических, а в 30, 5 % аденоматозных полипах. Третий тип (S) – компактно расположенные маленькие округлые ямки в 86, 3 это аденомы, а 12, 3 % карциномы. Третий тип (L) – большие, вытянутые ямки – аденомы в 92, 7 % и карциномы в 4, 2 %. Четвертый тип – ямки по типу ветвей или извилин – в 74, 9 % наблюдений это аденомы (чаще железисто-ворсинчатые), а в остальных карциномы. Пятый тип – с частичным или полным нарушением структуры ямок – карцинома в 93,3 % случаев и аденома в 6,7 %.

Эту картину можно наблюдать при выполнении стандартной колоноскопии, но колоноскопия с увеличением дает более точную степень диагностики. Konishi K. et al сравнил диагностическую ценность обычной колоноскопии и колоноскопии с увеличением на основании 630 колоноскопий (330 с увеличением и 330 без него) [10]. Оценка рисунка железистых ямок проводилась после орошения образования 0,2 % раствором индиго кармина, согласно вышеуказанной классификации. Точность эндоскопической диагностики затем проверялась при морфологическом исследовании. В эту работу были включены только пациенты с образованием размером не более 10 мм. Успешно отличить неопластические от неопластических поражений удалось в 92 % случаев колоноскопии с увеличением и только 68 % случаев при обычной колоноскопии.

Заключение

В последнее время были достигнуты значительные успехи в эндоскопической дифференциальной диагностики полипов толстой кишки. Однако эндоскопическая диагностика не может заменить морфологического исследования особенно в сферах определения присутствия и степени дисплазии, при исключении наличия инвазивного роста карциномы.