Противосудорожные препараты при судорогах у ребенка

Противосудорожные препараты — это лекарственные средства, используемые для купирования судорог любой этиологии. Их эффект является следствием угнетения синаптической передачи импульсов во многих отделах ЦНС.

Судороги у детей, особенно в первые годы жизни, возникают в 5—6 раз чаще, чем у взрослых, при многих патологических состояниях: инфекционных нейротоксикозах, гипертермии, травме, нарушениях углеводного и минерального обмена, обезвоживании, эпилепсии и др. Склонность детей к генерализованным судорожным реакциям обусловлена морфологической и функциональной незрелостью мозга в раннем возрасте (недостаточная активность ГАМК, неустойчивость обменных процессов, недостаточная миелинизация нервной ткани, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера, склонность мозга к отеку п др.). Судорожные состояния должны быть немедленно устранены, иначе возможны необратимые поражения ЦНС, последующее развитие эпилептогенных очагов.

Противосудорожные препараты для детей

Лечение ребенка с судорогами должно быть этиопатогенетическим. Для этого необходимо выявить их причину и стремиться ее устранить, например назначить глюкозу при гипогликемии, препараты кальция при гипокальциемии, противоинфекционные и противовоспалительные средства при менингите, энцефалите и пр. Но параллельно с этим необходимы лекарственные средства, способные устранить судороги любого происхождения. В качестве таковых используются вещества, которые подобно средствам для наркоза подавляют повышенную возбудимость ЦНС и распространение возникшего возбуждения. Некоторые из противосудорожных средств, к сожалению, угнетают и дыхание, что крайне нежелательно и опасно, особенно у детей первых месяцев и лет жизни.

По степени опасности противосудорожные препараты для детей (условно) делят на две группы:

  1. средства, мало угнетающие дыхание (бензодиазепины, натрия оксибутират, дроперидол с фентанилом, лидокаин);
  2. средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, хлоралгидрат).

Бензодиазепины применяют наряду со специфическим лечением при судорогах любой этиологии (вызванных отравлениями, нейротоксикозами, гипертермией, отеком мозга и др.). В основном используют сибазон (диазепам, седуксен), который за счет аллостерической активации тормозного действия ГАМК способен даже в небольших дозах угнетать распространение нервного импульса в головном и спинном мозге. Очень важно его антигипоксическое действие, способствующее выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

Внутривенная инъекция сибазона может прекратить судороги сразу или в течение 5—10 минут. Продолжительность эффекта — 2 часа; иногда необходимо повторное введение препарата. При передозировке все же возможны угнетение дыхания (и даже его остановка) и гипотензия (результат угнетающего влияния на центральную регуляцию дыхания и сосудистого тонуса). Для оказания помощи ребенку в этом случае необходимо ввести физостигмин (подкожно или внутримышечно), способный устранить угнетение бензодиазепином ЦНС вообще и дыхания в частности. В особенно тяжелых случаях необходима искусственная вентиляция легких.

Натриевая соль у-оксимасляной кислоты (ГОМК) — натрия оксибутират — производное у-аминомасляной кислоты (ГАМК) — медиатора торможения в ЦНС. ГОМК в отличие от ГАМК легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг, но подобно ей она подавляет высвобождение возбуждающих медиаторов из пресинаптических окончаний и вызывает постсинаптическое торможение. В зависимости от дозы может оказать снотворное, противосудорожное влияние или вызвать наркоз.

Большое значение имеет способность ГОМК улучшать мозговое кровообращение, снимать спазмы сосудов и нормализовать обменные процессы. После ее введения активируются использование кислорода тканями (наиболее важно это для мозга и миокарда), синтез креатипфосфата и АТФ, даже в условиях гипоксии. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки, устраняя этим гипокалигистию, возникающую у детей в состоянии ацидоза.

ГОМК вводят внутривенно медленно, при быстрой инъекции возможны кратковременное, двигательное возбуждение, рвота. После внутривенного введения ГОМК противосудорожный эффект развивается через 10—15 минут и продолжается в среднем 2 часа. Для усиления и удлинения этого действия ГОМК (в уменьшенной на 50% дозе) сочетают с дроперидолом.

У детей широко применяют препараты, используемые для нейролептаналгезии — феитанил с дроперидолом. Эти препараты действуют на гиппокамп — пусковую зону судорог различной локализации. Из-за наличия в этой комбинации синтетического заменителя морфина — фентанила — у детей до 1 года может возникнуть угнетение дыхания (устраняемое налорфином и искусственной вентиляцией легких).

Лидокаин при внутривенном введении очень быстро (в течение нескольких минут) подавляет у детей судороги любого происхождения. Начинают обычно с насыщающей дозы, а затем переходят на капельное вливание, продолжающееся иногда 1—2 суток. Механизм ликвидации судорог, видимо, аналогичен противоаритмическому действию препарата — нормализация проходимости ионов через клеточную мембрану.

Гексенал — производное барбитуровой кислоты — неингаляционное средство для наркоза. Он является сильным антиконвульсантом с угнетающим влиянием на дыхательный центр. Это ограничивает его применение у детей.

Фенобарбитал — барбитурат длительного действия. В педиатрии его часто применяют для купирования и профилактики судорог любой этиологии. Назначают фенобарбитал при не очень сильных судорогах, так как терапевтический эффект развивается медленно. У детей до 2 лет, особенно у новорожденных, терапевтическая концентрация препарата в плазме крови достигается через 4—6 часа. После 2 лет скорость всасывания фенобарбитала из желудочно-кишечного тракта увеличивается. Ценность фенобарбитала состоит в длительности действия, которое у новорожденных может сохраняться до 2 суток. Кроме того, этот препарат защищает мозг от ишемической гипоксии. Имеет значение его способность вызывать сужение сосудов в неишемизированных участках мозга и этим улучшать гемоперфузию ишемизированных зон, подавлять функцию ЦНС и этим снижать ее потребность в кислороде, ограничивать образование и активность свободных радикалов кислорода в ишемизированных участках. Этим он предотвращает повреждение клеточных мембран, Na+-, К+-насоса, развитие внутриклеточного отека и повышение внутричерепного давления. Это имеет особое значение для выживания новорожденных, родившихся в условиях тяжелой гипоксии.

Хороший противосудорожный эффект дает сочетанное применение фенобарбитала с сибазоном. Обычно начинают терапию с последнего, тогда судороги устраняются быстро и дозы фенобарбитала могут быть уменьшены в 2 раза, что снижает опасность угнетения дыхания.

Ионы магния подавляют освобождение медиаторов, преимущественно ацетилхолина, из пресинаптических окончаний как в центральной нервной системе, так и в нервно мышечных синапсах. Это приводит к центральному и периферическому противосудорожным эффектам (миорелаксации), которые могут сопровождаться угнетением структур, регулирующих дыхание, и релаксацией межреберных мышц. В результате этого уменьшается вентиляция легких, развивается гипотензия с угнетением сократительной деятельности миокарда. Для устранения этих осложнений ребенку следует ввести внутривенно медленна антагонист магния — кальция хлорид, который, однако, снимет и противосудорожный эффект.

Как противосудорожное средство магния сульфат применяют в настоящее время у детей редко, преимущественно при судорогах, связанных с гипомагниемией, отеком мозга или артериальной гипертензией.

Хлоралгидрат применяют очень редко. Вводят его ректально, обязательно со слизью из крахмала, так как он отличается резким местнораздражающим действием. К тому же он угнетает функцию миокарда, что опасно у детей до 3—5 лет.

Медицинский блог по педиатрии

Судорожный синдром является неотложным состоянием у детей. Поэтому от оказания своевременной и адекватной помощи порой зависит жизнь ребенка. Каждый медработник должен знать как проводить лечение судорожного синдрома у детей.

Под судорогами понимают непроизвольные мышечные сокращения, которые проявляются в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до суток.

Как правило, судороги служат признаком поражения ЦНС. Эта патология встречается у 3% детей, на нее приходится 10% всех вызовов скорой помощи.

У детей наблюдается повышенная склонность к судорогам в связи анатомо-физиологическими особенностями детского организма, а именно:

  • Функциональная и морфологическая незрелость ЦНС,
  • Недостаточная миелинизация проводящих путей ЦНС;
  • Незрелость тормозных механизмов коры головного мозга;
  • Высокая гидрофильность ткани мозга;
  • Повышенная сосудистая проницаемость;
  • Имеется предрасположенность к диффузным судорожным реакциям.more—>

Судорожные состояния можно разделить на несколько групп:

  • Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на такие раздражающие факторы, как травма, инфекции, интоксикация и др. (эпизодические эпилептические реакции).
  • Симтоматические судороги или эпилептический синдром на фоне активно текущего церебрального процесса (опухолевого, воспалительного, паразитарного и т.д.);
  • Эпилепсия как судорожный синдром вследствие органических поражений
    ЦНС.

Различают:

  • Локализованные (парциальные, фокальные) – судороги отдельных групп мышц.
  • Генерализованные – в виде общего судорожного припадка, когда все мышцы тела охвачены судорогами.
  • Клонические судороги – характеризуются быстрой сменой сокращения и расслабления скелетных мышц.
  • Тонические судороги – когда происходит длительное сокращение мышц без периодов расслабления.
  • Тонико-клонические – сочетание тонических и клонических судорог.

Лечение судорожного синдрома.

Лечение судорожного синдрома проводится по нескольким направлениям.

  1. Поддержание основных важных функций организма (дыхания, кровообращения).
  2. Непосредственно противосудорожная терапия.
  3. Подбор и коррекция противосудорожной терапии проводится с учетом этиологии судорожного состояния.

Теперь рассмотрим все по порядку.

1. Поддержание основных важных функций организма (дыхания, кровообращения).

По показаниям проводятся реанимационные мероприятия. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Освободить полость рта от слизи, слюны, рвотных масс, инородных тел, расстегнуть одежду.
Положить больного спиной на горизонтальную, ровную поверхность, повернуть голову на бок (с целью профилактики аспирации).
Следить, чтобы не запал язык (удерживать нижнюю челюсть в выведенном состоянии «вперед и вверх»), при западении языка вводят воздуховод.
Обязательна дача кислорода через носовые катетеры или маску. При отсутствии кислорода обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно).

2. Непосредственно противосудорожная терапия.

Для детей наиболее безопасным препаратом первой помощи считается бензодиазепин длительного действия — диазепам 0,5% (сибазон, седуксен,, реланиум,), который может вводится внутривенно в дозе 0,1-0,2 мг/кг., или внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Действие его обычно продолжается 1,5–2 ч.

При неэффективности бензодиазепинов в дополнение к ним вводят оксибутират натрия 20% в дозе 50-150 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

Также могут быть использованы барбитураты короткого действия, чаще тиопентал натрия в виде 1% раствора внутривенно медленно (показан при эпилептическом статусе).

В некоторых случаях для продления противосудорожного действия вышеперечисленные препараты можно комбинировать с введением пипольфена, дропередола, фентанила, аминазина, магния сульфат (внутривенно) и др.

При упорных судорогах, сопровождающихся угнетением дыхания, приходится прибегать к ИВЛ на фоне недеполяризующих мышечных релаксантов среднего действия (тракриум, нимбекс, норкурон).

3. Подбор и коррекция противосудорожной терапии проводится с учетом этиологии судорожного состояния.

— При фебрильных судорогах, необходимо, прежде всего, использовать жаропонижающие средства (парацетамол) и физические методы охлаждения.

— При гипогликемических судорогах, после определения уровня сахара крови вводят внутривенно 20% раствор глюкозы (0,25-0,5 г/кг.).

— При гипокальциемических судорогах (спазмофилия) вводят препараты кальция кальция глюконат 10% — 1,0 мл/кг в сутки.

— При менингите, энцефалите, после купирования судорог, как можно раньше начинают антимикробную терапию.

В большинстве случаях в лечении судорожного синдрома применяют дегидратационную терапию – лазикс 2 мг/кг. Но следует помнить, что использование диуретиков противопоказано при некоторых судорожных состояниях (например, при судорогах, связанных с серьезными водно-електролитными расстройствами).
Поэтому дегидратационную терапию применяют только после установленной причины судорог и специальных показаний.

В заключение хочется сказать об основной ошибке при лечении судорожного синдрома
Эта ошибка связана с отсутствием должного внимания к неотложной терапии жизненно важных нарушений: сначала надо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватное кровообращение и дыхание, а потом переходить к купированию судорожного синдрома.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

К этой группе относятся вещества, способные устранить любые судороги, независимо от их причины (их следует отличать от противоэпилептических средств, которые применяют для профи­лактики, а не для устранения, и не только судорожных, но и иных припадков).

Противосудорожные вещества угнетают ЦНС, нарушая рас­пространение нервных импульсов. Этим они локализуют возбужде­ние в очаге его возникновения, а затем и подавляют его.

Значение противосудорожных средств в педиатрии очень велико, так как у детей, особенно в раннем возрасте, судороги возникают очень легко и часто, нередко бывают очень тяжелыми, с тоническим компонентом. Они опасны не только в данный момент, но и для последующего развития ребенка, так как могут нарушить развитие головного мозга и способствовать возникнове­нию эпилепсии. Прежде чем назначать противосудорожное сред­ство, необходимо установить причину судорог, так как они часто у новорожденных и особенно у недоношенных могут быть след­ствием гипогликемии или нарушения электролитного баланса. Тогда судороги можно ликвидировать и без противосудорожных средств.

Судороги могут быть следствием водной интоксикации, чаще наблюдаемой у грудных детей с желудочно-кишечными расстрой­ствами, сопровождающимися соледефицитным типом обезвожива­ния. Неправильное проведение регидратации (обилие жидкости и недостаточное введение натрия хлорида) ведет к ухудшению состояния ребенка, усилению желудочно-кишечных расстройств, появлению тонических и клонических судорог. В этих случаях, помимо противосудорожных средств, необходимо вводить доста­точное количество натрия хлорида.

У грудных детей судороги могут быть следствием вододефи­цитного эксикоза (гипернатриегической дегидратации), когда концентрация натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л. В этих случаях хороший эффект (на фоне регидратации и коррекции ацидоза) возникает от дексаметазона (по 0,3 мг внутримышечно каждые 6ч в течение 2 сут). Обычные противосудорожные сред­ства, в частности фенобарбитал, у таких детей малоэффективны.

К. Haque (1981) наблюдал 90 грудных детей с названной патоло­гией, 45 из них получали фенобарбитал, а 45 — дексаметазон. В первой группе погибло 40% детей, а во второй — 18%.

Большинство веществ, подавляющих судороги, относятся к средствам для наркоза (в данной книге не рассматриваемым). Они способны подавить распространение импульса практически во всех структурах головного мозга, в том числе и в тех, что участ­вуют в регуляции дыхания и сосудистого тонуса. Между тем в усло­виях гипоксии мозга, возникающей в период судорог, резко повы­шается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что облегчает попадание лекарств в глубокие ткани мозга и приводит к созданию в нем более высоких их концентраций. К тому же нервная ткань со сниженным энергетическим ресурсом оказы­вается и без того угнетенной и высокочувствительной к угнетаю­щим веществам.

Из сказанного следует, что средства для наркоза могут не только устранять судороги, но и вызвать угнетение дыхания, снизить артериальное давление, а это совершенно нежелательно. Учитывая вышесказанные соображения, педиатры в качестве противосудорожных средств назначают препараты из группы транквилизаторов, которые в значительно меньшей степени нару­шают дыхание.

Противосудорожные средства можно условно разделить на две подгруппы: 1) средства, мало угнетающие дыхание: бензодиазе­пины (сибазон, хлопезид), натрия оксибутират, лидокаин; 2) средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, паральдегид).

Средства, мало угнетающие дыхание. Бензодиазепины: сиба­зон (диазепам, седуксен, валий), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либрий), феназепам.

В ЦНС и некоторых периферических тканях обнаружены специальные «бензодиазепиновые» рецепторы, функционально и пространственно связанные с ГАМК-рецепторами. К настоящему времени выполнено большое число работ, в которых сообщается о поисках эндогенных лигандов для «бензодиазепиновых» рецеп­торов [Лапин И. П., 1984]. После взаимодействия бензодиазепинов со своими рецепторами облегчаются контакт ГАМК с рецеп­торами и возникновение ее тормозных эффектов в ЦНС. ГАМК тормозит освобождение возбуждающих медиаторов из пресинапти­ческих окончаний и вызывает гиперполяризацию мембраны постсинаптических химиорецепторов, т. е. приводит к пре- и к постсинаптическому торможению.

Наиболее изученным и пока наиболее часто применяемым бензодиазепином является сибазон (диазепам, седуксен). Он вызывает четкий успокаивающий эффект, устраняет чувство тре­воги, внутреннего напряжения. Кроме того, он устраняет судороги различного происхождения, спастические сокращения скелетных мышц, понижает возбудимость, вегетативных отделов ЦНС, спо­собствует угнетающему влиянию на ЦНС других лекарственных средств, обладает снотворным действием. Сибазон оказывает антигипоксическое действие, способствуя выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

Бензодиазепины применяют при судорогах любой этиологии (например, при энцефалите, менингите, нейротоксикозах инфек­ционного происхождения, эпилептическом статусе, отеке мозга, гипертермии, отравлениях различными ядами), наряду со специ­фическим лечением, направленным на устранение причины пато­логического состояния.

Сибазон используют в виде 0,5 % раствора, который вводят детям внутривенно (медленно!) или внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг однократно, в очень тяжелых случаях — иногда до 1 мг/кг, но не более 10 мг на введение. Судороги могут пройти сразу после окончания инъекции препарата, но чаще для этого нужно 5—10 мин. Эффект длится около 2 ч.

Сибазон вводят и ректально. К. Hoppu, P. Santavuori (1981) сообщили о применении в домашних условиях у детей, страдающих судорогами, ректального введения раствора диазепама (5 мг/мл) с помощью шприца, соединенного с пластмассовым катетером дли­ной 6 см. Этот катетер вставляли без предварительной очистки прямой кишки. Препарат вводили в начальной дозе 0,47— 0,49 мг/кг в среднем через 5 мин после начала судорог, они исче­зали через 6—8 мин.

Процедуру производили сами родители.

Для ликвидации фебрильных судорог, часто возникающих у детей в возрасте от 1 до 5 лет, преимущественно используют сибазон (диазепам) в суточной дозе 0,6—0,8 мг/кг в период воз­никновения судорог и 2—3 дня после их исчезновения (фенобар­битал в основном назначают для профилактики этих судорог) [Kohiheb О. et al., 1981]. В. Echenne и соавт. (1983) применили ректальное введение седуксена для профилактики фебрильных судорог в домашних условиях. При температуре выше 38,5 °С авторы вводили препарат (детям, у которых уже был раньше приступ судорог во время лихорадки) в дозе 0,5 мг/кг пипеткой или через пластиковый шприц, разводя физиологическим раствором раствор для инъекций. A. Ollivier (1983) отметил, что если в тече­ние 5 мин после такого введения седуксена судороги не исчезнут, то введение можно повторить в той же дозе. Одновременно необхо­димо назначать жаропонижающие средства. Без профилактики повторение фебрильных судорог отмечают примерно У 40% детей (в возрасте до 5 лет).

У некоторых детей, особенно после назначения высоких доз диазепама (0,5—1 мг/кг), все-таки может произойти кратковре­менное угнетение дыхания и даже его остановка. В это время необходима искусственная вентиляция легких (до восстановления самостоятельного дыхания). Иногда диазепам снижает артериаль­ное давление, поскольку оказывает влияние на гладкую мускула­туру сосудов и на центральную регуляцию сосудистого тонуса. Но этот эффект обычно недлительный и выражен в небольшой сте­пени. При передозировке диазепама наблюдают коматозное состояние, для устранения которого, наряду с проведением общих мероприятий, используют физостигмина (эзерина) салицилат.

Натриевая соль у-оксимасляной кислоты (ГОМК) — натрия оксибутират. ГОМК — структурный аналог ГАМК — естествен­ный метаболит, образующийся в мозговой ткани из полуянтарного альдегида; в свою очередь, ГОМК может превратиться в назван­ный альдегид. ГОМК отличается от ГАМК тем, что, будучи введен­ной извне, она легко проникает в ЦНС, а там, подобно ГАМК, оказывает угнетающее влияние на деятельность нервной системы.

Противосудорожное действие ГОМК проявляется при самых разнообразных судорогах у детей, поскольку она, как и ГАМК, подавляет освобождение возбуждающих медиаторов из пресинап­тических окончаний и вызывает постсинаптическое торможение. Чрезвычайно важна способность ГОМК повышать устойчивость к гипоксической и циркуляторной гипоксии.

Если натрия оксибутират назначают самостоятельно, то вводят его в дозе 100—150 мг/кг внутривенно медленно (!). Эффект развивается постепенно, максимальное действие отмечается приб­лизительно через 10—15 мин, длительность его — 2—3 ч, иногда дольше. Нередко натрия оксибутират назначают на фоне других противосудорожных средств, ликвидирующих судороги немед­ленно, но на короткое время. Тогда дозу препарата уменьшают до 50—75 мг/кг.

Следует отметить, что ГОМК имеет тенденцию несколько повы­шать артериальное давление и усиливать сосудосуживающий эффект норадреналина. Поэтому надо критически отнестись к назначению препарата у детей с судорогами, возникшими на фоне артериальной гипертензии, и к назначению норадреналина детям, получившим натрия оксибутират.

Одновременно с названным препаратом необходимо вводить калия хлорид в дозе, составляющей */ю от весового количества оксибутирата, для предотвращения возможной гипокалиемии, так как он повышает поступление калия в клетки. При гипокалиемии натрия оксибутират противопоказан.

На фоне быстрого внутривенного введения ГОМК у ребенка иногда развивается кратковременная остановка дыхания (при которой требуется искусственная вентиляция легких), двигатель­ное возбуждение, иногда рвота. В связи с этим введение препа­рата должно быть медленным.

Лидокаин начали применять в качестве противо-судорожного средства у детей. Механизм его противосудорожного действия, как и антиаритмического, видимо, заключается в норма­лизации ионной проводимости через клеточные мембраны.

Для подавления судорог препарат вводят внутривенно, сна­чала в ударной дозе — 2 мг/кг, а затем переходят на внутривенное капельное вливание в дозе 4—6мг/(кг*ч) в течение 24—36 ч [Svenningsen N. et al., 1982]. При эпилептическом статусе его вводят (внутривенно) в начальной дозе 2—3 мг/кг (но не больше 25—50 мг/мин). При восстановлении судорог производят внутри­венное вливание со скоростью 3—10 мг/(кг-ч) [Brown Т. Цит. по Delgado-Escueta A., Bajorek J., 1982].

Средства, существенно угнетающие дыхание. Барбитураты (гексенал, фенобарбитал). Г ексенал вызывает глубокое угне­тение ЦНС и этим подавляет многие судороги. Применяют его ректально (10% раствор — 0,5 мл/кг), внутримышечно (5% раствор — 0,5 мл/кг) или внутривенно медленно (!) (1% раствор в дозе не больше 15 мг/кг) на фоне атропина суль­фата (0,1% раствора по 0,05 мл на год жизни) тоже медленно (!) [Папаян А. В., Цыбулькин Э.К., 1984].

Однако гексенал все реже применяют в педиатрии, так как он вызывает слишком много нежелательных эффектов. Наиболь­шую опасность представляет выраженное и продолжительное угнетение дыхания, из-за чего нередко на длительный срок прихо­дится налаживать искусственную вентиляцию легких и делать интубацию. Между тем даже на фоне глубокого угнетения ЦНС гексеналом рефлексы с гортани и глотки сохраняются, поэтому интубирование можно производить лишь после предварительного введения миорелаксантов (дитилина). Кроме того, гексенал снижает артериальное давление из-за угнетения и соответствую­щих центров, и вегетативных ганглиев, а также прямого угнетаю­щего влияния на сосудистый тонус. К тому же (это особенно важно для детей раннего возраста) он ослабляет сократительную дея­тельность сердца.

Фенобарбитал (натриевая соль) — барбитурат длитель­ного действия, но его рассматривают как безопасный противо- судорожный препарат. Фенобарбитал усиливает активность эндогенной ГАМК.

Для устранения судорог его вводят внутривенно или внутри­мышечно, а для их профилактики — через рот. Противосудорож- ный эффект развивается при барбитемии от 10 до 25 мг/л. Для достижения такой концентрации нередко начинают с внутривен­ного введения ударной дозы — 15—20 мг/кг [Gold F. et al., 1980]. У новорожденных фенобарбитал долго задерживается в организме (по данным разных авторов, полупериод его жизни в их организме колеблется от 97 до 197 ч), поэтому терапевтический эффект у них сохраняется 48 и больше часов. Для поддерживающей терапии Gold и соавт. (1980) вводят его (внутривенно) в течение 5 дней в дозе 1 мг/кг в сутки. Через рот назначать фенобарбитал ново­рожденным в качестве противосудорожного средства нерацио­нально, так как в этом возрасте препарат всасывается медленно и пиковая концентрация возникает лишь через 6 ч [Aymard P. et al., 1980], т. e. слишком поздно. У детей старше 1 ‘/г лет всасывание фенобарбитала из желудочно-кишечного тракта осуществляется скорее, и нарастание концентрации в плазме крови после приема через рот или внутримышечного введения происходит с одинаковой скоростью [Heimann G., 1981]. При экстренной необходимости препарат вводят внутривенно, хотя и в этом случае судороги исче­зают медленно.

Если нет готовой натриевой соли фенобарбитала, то можно приготовить самим. 50—100 мг фенобарбитала погружают в 1 мл дистиллированной воды, добавляя натрия гидрокарбонат до пол­ного растворения.

Через рот фенобарбитал все же назначают в качестве противо- судорожного средства, если судороги не очень сильные и не вызы­вают резких нарушений в состоянии ребенка. Так, Е. Autret и соавт. (1983) начинают лечение фенобарбиталом с ударной дозы 15 мг/кг. Максимальный уровень барбитурата в плазме крови при этом возникает через 13 ч. У детей от 1 до 8 лет концентрация оказывается выше, чем у детей до года (у последних препарат медленнее всасывается!). Через 12 ч после первой дозы детям до 1 года авторы дают 5 мг/кг, а детям старше 1 года — 3 мг/кг. Затем в течение 10 дней они назначают поддерживающую дозу — 3 мг/кг в сутки. Названный режим доз приводит к возник­новению барбитуратемии от 12,6 до 22,3 мг/л (т. е. в пределах терапевтических концентраций).

A. Davis и соавт. (1981) обратили внимание на то, что введение фенобарбитала 1 раз в сутки вызывает такой же эффект, как и прием препарата 2 раза в день детьми в возрасте от 8 мес до 16’/г лет.

Иногда фенобарбитал длительно назначают детям, перенесшим однажды приступ фебрильных судорог, для профилактики их повторения. S. Wolf и соавт. (1981) при этом не отметили наруше­ний в познавательной функции у детей, получавших препарат в течение 35 мес. J. Mamelle и соавт. (1982) сопоставили эффектив­ность фенобарбитала 3—4 мг/(кг*сут) и плацебо для профилак­тики повторения фебрильных судорог у детей (средний возраст 20 мес). Авторы показали, что при применении названных препара­тов в течение 6—42 мес (в среднем 21 мес) повторные фебрильные судороги возникли у 19% детей, получавших фенобарбитал, и у 34,6% детей, получавших плацебо.

Магния сульфат. Ион магния подавляет освобождение медиаторов нервного импульса как в ЦНС, так и в периферических нервно-мышечных синапсах, поэтому механизм его противосудо- рожного (кратковременного) действия имеет центральный и пери­ферический (миорелаксация) характер. Для получения противо- судорожного эффекта магния сульфат теперь используют редко, преимущественно при гипомагниемии или при наличии отека мозга. В этих случаях его вводят в виде 25% раствора внутримы­шечно, иногда — очень осторожно — внутривенно в дозе 0,2 мл/кг. Если нет угнетения дыхания, то новорожденным (с гипомагние- мией) дозу можно увеличить до 0,8 мл/кг, но не больше 2,5 мл на введение.

Использовать магния сульфат нужно очень осторожно, так как даже после внутримышечного введения может возникнуть выраженное угнетение дыхания (и центра, и дыхательных мышц), уменьшиться объем вентиляции легких, что в условиях гипоксии и ацидоза крайне нежелательно. К тому же избыточная концентра­ция магния в плазме может нарушить сократительную деятель­ность сердца.

Токсический эффект магния устраняют медленным (!) внутри­венным введением 10% раствора кальция глюконата (или хло­рида) (до 1 года — 2,5—5 мл, 2—4 года — 5—8 мл, 5—10 лет — 10 мл, старше 10 лет — 15 мл), но при этом устраняется и противо- судорожный эффект.

Хлоралгидрату детей практически уже не применяют или применяют крайне редко. Он угнетает ЦНС и подавляет судороги. Вводить его надо ректально, что во время судорог затруднено, в частности из-за спазмирования сфинктера прямой кишки. Кроме того, нарушения гемодинамики, гипоксия и ацидоз препятствуют всасыванию препарата.

Хлоралгидрат обязательно надо вводить в разбавленном виде с обволакивающим веществом, о чем нередко забывают. Введение же простого раствора хлоралгидрата может привести к раздраже­нию и последующему воспалению слизистой оболочки прямой кишки, мучительному для ребенка. Наконец, хлоралгидрат спосо­бен угнетать работу сердца, особенно у детей до 3—5 лет.

Обычно его вводят со слизью, приготовленной из крахмала, которую добавляют к 2% раствору хлоралгидрата в количестве 20% от общего объема жидкости: детям до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 6 лет — 20 мл, старше 6 лет — 50 мл. Судороги исчезают медленно, в течение 10—30 мин.

Инна Жукова

Кандидат медицинских наук, автор многочисленных работ по клинической медицине, участник международных конференций. Большой опыт в исследовании интернет рынка.

Оцените автора
Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все отзывы
0
Оставьте отзыв! Напишите, что думаете по поводу продукта.x