Тэла мелких ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей представляет собой частичное сужение или полное закрытие просвета одного или нескольких немагистральных сосудов. По этим сосудам кровь поступает в легочные альвеолы для обогащения кислородом. Нарушение кровотока в мелких ветвях легочной артерии не так фатально как массированная тромбоэмболия главного ствола или ветвей. Часто рецидивирующий процесс ухудшает здоровье, ведет к часто повторяющимся патологиям легких и повышает риск массивной тромбоэмболии.

Как часто возникает и насколько опасно заболевание

В структуре тромбоэмболий легочной артерии на мелкососудистую локализацию тромба приходится 30%. По наиболее достоверной статистике, собранной в США, это заболевание диагностируется у 2 человек на 10 000 населения (0,017%).
Если тромбоэмболия крупных ветвей артерий приводит к летальному исходу в 20% случаев, то при поражении мелких сосудов такой риск отсутствует. Это объясняется тем, что существенных изменений в работе сердечно-сосудистой системы не происходит: артериальное давление и нагрузка на сердце в течение длительного времени сохраняется в норме. Поэтому данный вид тромбоэмболий относят к «немассивному» виду заболевания.

Пациентам следует знать, что локализация тромба в мелких ветвях часто предшествует массивной тромбоэмболии, при которой риск жизни значительно возрастает.

Даже если тромбоэмболия более крупных сосудов не разовьется, наличие участка легкого, к которому затруднена или прекращена подача крови, со временем приводит к проявлению таких патологий, как:

• Плеврит ;
• инфаркт легкого;
• инфарктная пневмония;
• возникновение правожелудочковой недостаточности.

Редко при рецидивах тромбоэмболий мелких ветвей легочных артерий развивается синдром хронического легочного сердца с плохим прогнозом.

Факторы риска

Приобретённые

Тромбоэмболия относится к сосудистым заболеваниям. Ее возникновение непосредственно связано с:

• Атеросклеротическим процессом;
• повышенным уровнем сахара и/или холестерина;
• нездоровым образом жизни.

В группе риска находятся:

• Пожилые люди;
• больные с венозной недостаточностью;
• люди с повышенной вязкостью крови;
• курящие;
• злоупотребляющие на протяжении жизни пищей с животными жирами;
• люди с ожирением;
• перенесшие хирургическую операцию;
• длительно иммобилизованные;
• после инсульта;
• люди с сердечной недостаточностью.

Наследственные

В качестве врожденной предрасположенности тромбозы редки. На сегодня известны гены, которые отвечают за интенсивность процесса свертывания крови. Дефекты в этих генах обуславливают гиперкоагуляцию и как следствие – повышенное тромбообразование.

К группе риска по наследственному фактору относятся:

• Люди, у которых родители, бабушки и дедушки болели сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• имевшие тромбозы в возрасте до 40 лет;
• страдающие часто рецидивами тромбозов.

Как проявляется ТЭЛА мелких ветвей

Сужение просвета мелких артериальных сосудов часто никак себя не проявляет. В одном европейском исследовании, проведенном на большой группе больных с тромбозом ног, дефицит кровоснабжения областей легких в той или иной степени был диагностирован у половины. Между тем, явных клинических проявлений тромбоэмболии в исследуемой группе не наблюдалось. Это связано с возможностью компенсации недостатка кровотока из бронхиальных артерий.

В случаях, если компенсационного кровотока не хватает или если легочная артерия подверглась тотальному тромбозу, болезнь проявляет себя следующими симптомами:

• Боль в нижней части, по бокам грудной клетки;
• немотивированная одышка, сопровождающаяся тахикардией;
• внезапное ощущение давления в груди;
• затрудненное дыхание;
• нехватка воздуха;
• кашель;
• рецидивирующая пневмония;
• быстро преходящий плеврит;
• обмороки.

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей, как правило, является первым сигналом, предвещающим развитие в будущем массивных тромбоэмболий с тяжелой симптоматикой и высокой летальностью.

Какие обследования проводят для диагностики

При наличии клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей диагноз часто не очевиден. Симптомы напоминают сердечную недостаточность, инфаркт миокарда. Первичные диагностические методы включают в себя:

Как правило, этих двух исследований бывает достаточно, чтобы с большой вероятностью предположить локализацию проблемного участка в легких.
Для уточнения проводятся следующие исследования:

• ЭхоЭКГ;
• сцинтиграфия;
• анализ крови;
• доплерэхография сосудов ног.

Каждый больной с симптомами тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии должен быть обследован для исключения вероятности массивной тромбоэмболии.

Как лечится

1. Инфузионная терапия

Проводится растворами на основе декстрана для придания крови менее вязких свойств. Это улучшает прохождение крови через суженный сектор, уменьшает давление и способствует снижению нагрузки на сердце.

2. Антикоагуляция

Препараты первого ряда – антикоагулянты прямого действия (гепарины). Назначаются на период до недели.

Далее прямые антикоагулянты заменяются на непрямого действия (варфарин и др.) на период в 3 и более месяцев.

3. Тромболитики

В зависимости от тяжести случая, возраста и общего состояния здоровья может назначаться тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа) – на период до 3 дней. Однако при относительно стабильном состоянии больного и отсутствии серьезных нарушений в гемодинамике тромболитические средства не применяют.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

В качестве профилактических мер могут быть даны следующие общие советы:

• Снижение массы тела;
• уменьшение количества животных жиров и увеличение количество овощей в рационе;
• употребление большего количества воды.

При вероятности рецидива назначают периодические курсы гепаринов и антикоагулянтов.

При частых рецидивах тромболэмболии может быть рекомендована постановка в нижнюю полую вену специального фильтра. Однако следует учитывать, что сам по себе фильтр повышает риски:

• Тромбоз в месте локализации фильтра (у 10% больных);
• рецидив тромбоза (у 20%);
• развитие посттромботического синдрома (у 40%).

Даже при условии антикоагуляционной терапии у 20% пациентов с поставленным фильтром наблюдается сужение просвета полой вены в течение 5 лет.

Заболевание достаточно распространённое по всему миру, ежегодно фиксируется до 200 тысяч случаев со смертельным исходом. Сложность в правильном определении заболевания часто приводит к трагическим последствиям.

Правильно ставится диагноз во многих случаях лишь после смерти больного. Когда не вылечена тромбоэмболия лёгочной артерии, это в трёх из десяти случаях приводит к летальному исходу, а вот статистика при своевременном лечении более оптимистична.

Смертельный исход бывает лишь в 5% случаев заболевания. Тромбоэмболия, по статистике учёных, стоит на пятом месте причин смертности населения.

К сожалению, в последние десятилетия цифры количества заболевших не уменьшается, так как благодаря медицине продлевается жизнь людей с различными пороками, а это делает их предрасположенными к заболеванию. ТЭЛА признана проблемой общеклинического характера во всём мире.

Массивная ТЭЛА

• шоковое состояние;
• гипотензия (пониженное артериальное давление, аритмия, сепсис).

Немассивная ТЭЛА

Характерны эхокардиографические признаки гипокинезии, тяжёлая перегрузка левого желудочка, но при этом правый желудочек работает без отклонений. Такой случай называют эмболией ветвей легочной артерии.

Она в свою очередь классифицируется на несколько видов:

1. Массивная тромбоэмболия – холестериновый эмбол расположен в стволе лёгкого или важнейших отделах лёгочной артерии;
2. Субмассивная – задеты уже менее важные ветви лёгочной артерии;
3. Эмболия всех ветвей легочной артерии – снижается функция перфузии одного из лёгкого, эмбол располагается в нескольких отделах долевого и более мелких ветвей.

Наиболее опасной считается субмассивная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Субмассивная тромбоэмболия

Осложнения этого заболевания – острый вопрос нашего времени. Несмотря на развитие современной медицины и многочисленные открытия, количество осложнений остаётся неизменным и не снижается.

Они могут послужить причиной смертельного исхода больного. Заболевание довольно распространённое, но сложность в диагностировании является опасной проблемой.

Именно эта разновидность тромбоэмболии хорошо поддаётся лечению при своевременном обращении за специализированной помощью.

Сущностью болезни является нарушение в лёгочных ответвлениях сосудов артерии – просвет между мелкими артериями перекрывается и их иммиграция в лёгочные сосуды невозможна из венозной системы.

Тромбы, попадая в правый желудочек сердца с кровяным током, выбрасываются в артерию лёгких. Тут играет важную роль размеры эмболного образования, в зависимости от них можно судить о дальности пути их прохождения.

Частицы очень малы по размерам, поэтому забивают вены моментально, что приводит к их отмиранию. Это приводит к нарушению многих функций, таких как подача тока крови к ткани лёгких, функцию газообмена.

Последствия таких нарушений трагичны и во многих случаях необратимы. Масштабные поражения могут привести к приступам нехватки воздуха и даже образованию гангрены лёгких.

Причины

Это форма болезни, при которой происходит формирование тромба в сосудистом промежутке небольшими закупорками. Тяжёлым последствием этого процесса становится полное отсутствие подачи крови к организмам и конечностям, приносящее практически непоправимый вред здоровью.

Заболевания, которые могут привести к болезни:

• рак лёгких;
• сердечная недостаточность;
• постоянная несостоятельность дыхания;
• беременность, тяжёлые роды, кесарево сечение;
• некоторые лекарственные препараты;
• сильное обезвоживание организма;
• некоторые препараты мочегонного характера;
• большой возраст, чаще заболевание возникает после пятидесяти лет;
• тяжёлые переломы и сложные травмы позвоночника;
• ожоги высокой степени, тяжёлые обморожения, большая потеря крови и внутренние кровотечения;
• запущенный варикоз, когда образуются тромбы в сосудах;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• нарушение обмена веществ.

Группа риска

Так же можно выделить определённую группу лиц, которая находится в зоне риска:

• подвергавшиеся венозной операции нижних конечностей;
• оперируемые в области органов малого таза;
• операции, которые влекут за собой долгий период реабилитации, выражаемый в постельном режиме;
• различные ритмические нарушения сердца;
• возраст после 50 лет;
• операции для устранения последствий ожирения.

Также это лица, которые подвержены заболеванию сосудов нижней части:

1. флеботромбоз – заболевание, при котором происходит образование кровяных сгустков в глубоких венах, которые мешают естественному току крови;
2. тромбофлебит– венозное заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены из-за воспалительной деятельности стенок вен;
3. варикоз – внешне заметное набухание вен, в частых случаях на ногах, имеют синий оттенок;
4. ПТФС – посттромбофлебитический синдром, патология вен, тяжело поддающаяся лечению. Проявляется при возникновении тромбов в районе глубоких вен. В основном возникает в нижних конечностях.

Симптомы

Признаки заболевания имеют ярко выраженный характер. Симптомы смогут вовремя оповестить больного о его заболевании:

• сильная одышка;
• болевой синдром в груди, который может повышаться во время кашля;
• постоянная слабость, которая резко проявляется, провоцирующая обморочное состояние;
• скачки артериального давления;
• постоянное учащённое сердцебиение;
• видимая пульсация вен на шее;
• сильный кашель, не поддающийся лечению;
• бледность кожи;
• небольшая постоянная температура;
• появление синюшности верхних конечностей и лица.

Если появился один из вышеперечисленных признаков, не стоит откладывать визит к специалисту. Промедление может повлечь трагические последствия, которые практически необратимы.

Врач сможет с помощью профессионального оборудования в больнице определить степень поражения и назначить грамотное лечение. Потребуется полная комплексная диагностика, позволяющая определить источник болезни и пути его устранения.

Клиническая картина заболевания

Первое, что может проявить начало заболевания – возникновение внезапной отдышки, не зависящей от ситуации – будь то состояние покоя или повышенная активность.

Но отдышка сама по себе тихая, ЧДД может быть от 30 ударов до 60-70. Часто появляется кашель, который мучает продолжительное время.

Но кашель появится, скорее всего, уже на опасной стадии лёгкого инфаркта, признаки которого должен знать каждый:

• мучительный кашель, сопровождающийся отхаркиванием крови (но не у всех больных);
• боль в груди.

Вслед за этим приходит компенсаторная тахикардия, появляется аритмия мерцательного характера, пульс может стать нитевидным. Артериальное давление резко падает. Если у больного наблюдается лёгочная окклюзия, то в половине случаев наблюдается циркуляторный шок.

Локализация очага тромбоэмболии может определить очаг болевого синдрома:

• ангинозоподобный характер заболевания;
• легочно-плевральный;
• абдоминальный или смешанный характер.

Боли за грудиной становятся рецидивирующими, они схожи с симптомами расслаивания аневризмы аорты, иногда вытекают в резкие приступы боли с большой областью поражения. Боль может длиться от пары минут до нескольких часов.

Появляется резкий болевой синдром в подреберье справа, который сопровождается болью в отделе кишечника, приступом икоты. Далее неприятные ощущения в брюшине, остановка функций печени, недостаточность правого желудочка, и как итог – массивный инфаркт одного из лёгкого, как правило – правового.

Инфаркт сопровождается острым болевым синдромом в груди, который увеличивается при попытках вздохнуть и прокашляться. Отличительный признак – шумное трение плевры.

При надавливании на печень вздуваются вены на шее. Кожа больного приобретает бледность, иногда даже пепельный цвет. Покрывается холодным потом и становится липкой. Возможно помутнение разума, неадекватные реакции, повышенная возбудимость.

Повышается температура тела, практически с первых минут заболевания, озноб и повышенное потоотделение. В общем, период лихорадки может тянуться от нескольких дней до 12 суток.

Диагностика

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – болезнь достаточно хитрая, может протекать без проявления определяющих признаков.

Основные симптомы, которые должны заставить обратиться к врачу:

• обморочные состояния;
• приступы удушья;
• судороги;
• болевые ощущения в грудине.

Иногда кожа может приобрести бледный оттенок, даже посинение. Ни в коем случае не запускайте заболевание, иначе осложнение приведёт к летальному исходу.

Потребуется комплексная диагностика, специалист должен отлично знать своё дело, чтобы проводить нужное исследование.

• первым делом проводят электрокардиограмму, она может обнаружиться сразу за блокадой пучка Гиса за правой ножкой;
• исследование грудины рентгеновскими лучами;
• ангиография всех сосудов;
• ультразвуковое обследование венозных сосудов на нижних конечностях;
• полная компьютерная томография с использованием метода внедрения контрастного вещества;

Первая и главная задача состоит в том, чтобы найти причину заболевания и путь её устранения.

Лечение

Если вам поставили диагноз тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, то тут же предложат план лечения болезни. Убедитесь, что вашим лечением занимается квалифицированный специалист, который сможет вам помочь.

Первым делом назначаются препараты тромболитического действия, антикоагулянты прямого и непрямого назначения. Также в дополнение назначают инфузионное лечение различными растворами с добавлением декстранов.

Далее назначается дата операции, так как без хирургического вмешательства избавление от болезни невозможно. Чтобы не было осложнений, пациентам прописываются профилактические препараты. Их приём обязателен в предоперационный период.

• фибринолитики;
• противоотечные препараты;
• сердечные препараты;
• нитраты;
• антибактериальные препараты.

Кроме того, перед операцией используют перетяжки эластичным бинтом области голени и дополнительное введение препарата, содержащего антикоагулянт.

Заболевание тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии всегда было большой проблемой для врачей. Несмотря на многочисленные достижения медицины, поздно обнаруженное заболевание трудно поддаётся лечению.

Обнаружив симптомы заболевания, незамедлительно обратитесь к специалисту, ведь ваше здоровье в ваших руках. Лечение лишь на ранних стадиях может дать отличные шансы на выздоровление и не приведет к трагическим последствиям.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже более ста лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги, но и терапевты, реаниматологи, рентгенологи, патологоанатомы и врачи других специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных. Ежегодно 0,1% населения планеты гибнет от ТЭЛА, которая является третьей среди причин сердечно-сосудистой смерти после инфаркта миокарда и инсульта.

Первое описание геморрагического инфаркта легкого принадлежит французскому ученому Лаэннеку (1819 г.), который назвал его «легочной апоплексией». Его соотечественник Cruveilhier в 1829 г. отметил сочетание инфаркта легкого с кровяными сгустками в артериальных ветвях, ведущих к области геморрагического поражения легкого. Рокитанский (Rokitansky, 1855 г.) ввел термин «инфаркт» и высказал мысль о том, что последний может находиться в причинной связи с тромбозом легочных вен и митральным пороком. Однако первым, кто указал на значение эмболии легочной артерии в общей патологии, был выдающийся немецкий патолог Вирхов (1846 г.). Он дал этому явлению название и экспериментально доказал, что тромбы в венах нижних конечностей служат источником эмболии. Первой русской фундаментальной работой, посвященной этой проблеме, была монография И.Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихорремии», опубликованная в 1863 г. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии – настолько связанные между собой понятия, что в некоторых работах встречаются такие термины, как «венозная тромбоэмболическая болезнь», «венозная тромбоэмболия». О правомочности такой терминологии можно спорить, но она отражает то, что известно каждому врачу: венозный тромбоз представляет опасность как потенциальный источник одного из самых катастрофических осложнений, каковым является тромбоэмболия легочной артерии.

Своевременное распознавание эмболоопасного венозного тромбоза, раннее и эффективное лечение во многих случаях могут избавить больного от фатальной катастрофы. Особенно важна профилактика. Этим вопросам и посвящена данная лекция.

Этиология и патогенез

Частота тромбоэмболии легочной артерии в общехирургической практике регистрируется в 0,8% всех наблюдений. Массивная ТЭЛА, по данным B.C. Савельева и соавт. (1990 и 1999 гг.), имела место в 7,1% случаев аутопсий, умерших в урологическом, 8,3% – в хирургическом и 11,2% – в гинекологическом отделениях. По данным тех же авторов, ТЭЛА в 26,3% случаев явилась причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Наиболее часто эмболия развивалась после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, женских половых органах, кровеносных сосудах. Массивное эмболическое поражение легочного ствола и главных его ветвей прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70% больных.

Наиболее частыми источниками эмболов служат:

• система нижней полой вены (85-90%);
• правые отделы сердца (3-15%);
• система верхней полой вены (0,2-0,4%).

Эмболоопасным тромб считается флотирующий (плавающий), имеющий единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно в просвете вены и не связана с ее стенками. Длина таких тромбов может достигать 20 см и более. Существуют две разновидности эмболоопасных тромбов: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; 2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол. Причиной массивной ТЭЛА в 60% случаев является тромбоз илиокавального сегмента, в 33% – подколенно-бедренного. Провоцирующую роль в возникновении тромбоэмболии играет любое физическое усилие или усиление сердечной деятельности, если источником эмболов служат правые отделы сердца. Предрасполагающие факторы развития венозных тромбозов были представлены в соответствующей главе.

Тромбоэмболия легочной артерии возникает у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. С увеличением возраста частота эмболии неуклонно растет, и наиболее часто отмечена в возрасте старше 50 лет.

В зависимости от объема и характера поражения легочной артерии тромбоэмболию делят на три группы:

1. Массивная – эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии (40%).

2. Субмассивная – эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии (37%).

3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких), которая вызывает суммарное уменьшение перфузии в объеме менее одного легкого (23%).

Довольно часто (до 45% случаев) массивной тромбоэмболии легочной артерии предшествует эмболия ее ветвей. Исход эмболии легочных сосудов зависит от калибра закрытого сосуда и от состояния сердечной деятельности. При быстром закрытии ствола или обеих ветвей легочной артерии наступает моментальная смерть. Смертельный исход может наступить при закрытии эмболом и более мелкой ветви от рефлекторной остановки сердца. В менее тяжелых случаях, когда эмбол располагается пристеночно или в мелкой ветви, наступает недостаточное поступление крови в легкое, что приводит к застою в венозной системе большого круга и недостаточности поступления крови на периферию. В зависимости от выраженности этих нарушений и развиваются клинические симптомы, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.

Клиника

По клиническому течению различают следующие формы тромбоэмболии легочной артерии (Н.М. Рзаев, 1966 г.):

I – молниеносная, при которой смерть больного наступает в течение первых 10 мин и обусловлена острой асфиксией или остановкой сердца.

II – острая с внезапным началом в виде сильных болей за грудиной, затруднения дыхания и коллапса. Смерть обычно наступает в течение первых суток.

III – подострая, которая развивается постепенно в течение 1-3 суток и проявляется в виде инфаркта легкого. Исход зависит от основной причины.

IV – хроническая, или рецидивирующая. Проявляется симптомами сердечно-легочной недостаточности с их постепенным развитием. Могут иметь место клинические признаки инфаркта легкого. Причиной чаще являются тромбозы легочной артерии.

Практическое значение в плане лечения имеют три последние формы, так как молниеносная обычно заканчивается смертью еще до прихода врача.

Клиническая картина эмболии легочной артерии и ее ветвей весьма разнообразна и зависит не только от величины закупоренного сосуда, но и от комплекса возникающих рефлекторных расстройств.

Основные клинические симптомы:

• сильная боль в груди, которая носит давящий, мучительный характер (49%);
• сильная, внезапно появившаяся одышка, тягостное чувство страха (71%);
• выраженная бледность кожных покровов или резкий цианоз (иногда бледность сменяется цианозом), набухлость шейных вен (37%);
• общая слабость, нередко потеря сознания (15%);
• слабый, частый, нередко аритмичный пульс (90%);
• расширение сердца вправо, глухость его тонов (49%);
• усиление II тона на легочной артерии, понижение артериального давления и повышение венозного (19%);
• кашель с выделением кровянистой мокроты (показатель геморрагического инфаркта легкого) (35%);
• сухие и влажные хрипы в легких, иногда шум трения плевры (если в инфаркт вовлечена плевра) (13%).

В зависимости от локализации эмбола, степени нарушения легочной перфузии, наличия или отсутствия инфаркта легкого, инфарктной пневмонии, исходного состояния больного бывают выражены те или иные симптомы, по совокупности которых различают следующие синдромы:

• легочно-плевральный (одышка, «плевральная» боль, цианоз, кашель с выделением кровянистой мокроты);
• кардиальный (боль за грудиной, тахикардия, гипотония, обморочное состояние, положительный венный пульс, акцент II тона на легочной артерии, шум трения перикарда);
• абдоминальный (боли в эпигастральной области, тошнота);
• церебральный (потеря сознания, гемиплегия и судороги, связанные с гипоксией мозга);
• почечный (секреторная анурия). Выделяют три варианта течения заболевания:
• клинические признаки венозного тромбоза предшествовали ТЭЛА (41% больных);
• симптомы венозного тромбоза появились после возникновения эмболии (43% больных); такой вариант течения иногда называют «поздней ногой»;
• венозный тромбоз, послуживший причиной эмболии, протекал латентно (16% больных); это так называемая «молчащая нога».

Бессимптомное течение эмбологенного венозного тромбоза чаще наблюдается при локализации его в илиокавальном сегменте и тромбозе вен таза.

Патофизиология легочной эмболии

Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции, т.е. окклюзии 50% легочной циркуляции. Увеличение этого показателя ведет к дальнейшему повышению общего легочного сосудистого сопротивления, повышению давления в правых отделах сердца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови. В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъему давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм рт. ст. Превышение этого параметра указывает на длительный характер эмболической окклюзии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии, вызывающих гипертрофию правого желудочка. До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.

Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии целиком определяется фактором механической обструкции легочно-артериального русла. Эта закономерность должна являться определяющей основой тактических и лечебных действий хирурга, направленных на восстановление проходимости легочных артерий.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится на основании анамнеза (венозные тромбозы, отеки нижних конечностей, особенно одной, оперативное вмешательство в недалеком прошлом, онкологические заболевания, травмы), клинических проявлений болезни и данных специальных методов исследования: рентгенографии легких, ангиопульмонографии, ретроградной илиокавографии, перфузионной сцинтиграфии легких, электрокардиографии, ультразвуковых методов исследования.

Большинством авторов все рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на четыре группы:

1) симптомы острого легочного сердца (расширение правого предсердия и правого желудочка);

2) симптомы нарушения кровообращения в системе легочной артерии (обеднение легочного рисунка в зоне поражения, расширение ветви легочной артерии проксимальнее блока, замедление скорости кровотока в малом круге кровообращения, наличие рефлюкса контрастного вещества в нижнюю полую вену и др.);

3) рентгенологические признаки легочного инфаркта;

4) повышение купола диафрагмы.

Предпочтительно пользоваться двухэтапной рентгенологической методикой обследования:

1. Рентгенография легких в одной или двух проекциях выполняется в палате (чаще из-за тяжелого состояния больного).

2. При улучшении состояния больного исследование легких, включая томографию, проводится в рентгеновском кабинете.

Рентгенологические исследования позволяют выявить патологические изменения в 38,5% случаев. Эти признаки появляются через 36-48 ч. Определяемые симптомы не являются строго специфичными, и поэтому рентгенологическое исследование грудной клетки не относится к решающим методам.

Наиболее информативный и надежный метод диагностики – ангиопульмонография. Этот метод показан при отсутствии достаточно убедительных признаков тромбоэмболии легочной артерии при обзорной рентгенографии и томографии легких. Мало информативна ангиопульмонография при мелкой рецидивирующей эмболии. Метод ценен для топической диагностики и в определенной степени для количественной оценки легочно-сосудистой окклюзии. Обязательно проведение ангиопульмонографии при определении показаний к эмболэктомии. Наиболее достоверными симптомами эмболии являются дефект наполнения, ампутация ветвей легочной артерии с аваскулярной зоной ниже этого уровня. Косвенными ангиографическими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются: расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерное их контрастирование, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание или отсутствие венозной фазы контрастирования.

Ретроградная илиокавография позволяет определить локализацию и протяженность эмбологенного тромба и одновременно решить вопрос об имплантации кава-фильтра.

Перфузионное сканирование легких позволяет получить объективную характеристику легочного кровообращения как в начале заболевания, так и в процессе лечения и восстановления кровотока в легочных сосудах. Метод прост, мало травматичен и может быть определяющим в диагностике легочной эмболии. Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдаленном постэмболическом периоде.

С помощью ультразвуковых методов исследования можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желудочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей. Дуплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей и таза позволяет выявить локализацию эмбологенного тромба.

Электрокардиография – один из самых точных инструментальных методов в выявлении синдрома острого легочного сердца. Изменения на ЭКГ сводятся к появлению зубца «S» в I отведении и зубца «Q» в III отведении (синдром «SQ» в III и снижение интервала «ST» в I и II отведениях с лестницеобразным подъемом интервала «ST» в III отведении), к уплощению и инверсии зубца «Т» во II и III и I грудном отведениях, к появлению легочного зубца «Р» во II и III отведениях. Возможна скоропреходящая блокада правой ножки типа блокады Вильсона с преобладанием в I отведении зубца «Р», за которым следует широкий деформированный зубец «S» и положительный зубец «Т». Изменения на ЭКГ наблюдаются в 70-84% случаев и зависят от величины легочной гипертензии, но они носят «мимолетный» характер, т.е. постепенно регрессируют.

Лабораторные методы исследования имеют относительное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Чаще выявляется тенденция к гиперкоагуляции до развития ТЭЛА, компенсаторная активация системы фибринолиза в остром периоде и наклонность к гиперкоагуляции в подостром периоде, что создает условия для рецидива венозных тромбозов. Таким образом, определенное диагностическое значение при ТЭЛА может иметь лишь достаточно выраженная динамика коагулологических показателей. Возникновение тромбоэмболии у больных сахарным диабетом чаще сопровождается выраженной гипергликемией, а при почечной недостаточности – возрастанием остаточного азота и мочевины в крови. Диагностическое значение имеет триада Wacrer (1960 г.) – повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при нормальном уровне аспарагиновой аминотрансферазы и заметной билирубинемии. Изменения в периферической крови носят более выраженный характер. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом. Приблизительно у одной трети больных на второй и третьей неделе развивается анемия. У некоторых больных на первой неделе заболевания наблюдается протеинурия и микрогематурия.

Диагностика ТЭЛА в целом должна быть быстрой и надежной. Каждый из перечисленных выше методов исследования имеет свое значение в диагностике. Важность и необходимость их использования обусловлены тяжестью состояния больного, характером основного заболевания, сроком послеоперационного периода, результатами предшествующей диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Исходя из этого, можно сказать, что диагностика ТЭЛА должна быть этапной и индивидуальной. В общем виде этапы диагностических мероприятий могут быть представлены следующим образом:

1. Быстрая оценка клинической ситуации на основе постоянной настороженности в отношении тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее подозрительны следующие клинические симптомы: возникновение плевропневмонии или немотивированной одышки в послеоперационном периоде, у тяжелых постельных больных с сердечной недостаточностью, при злокачественных новообразованиях, переломах костей, парезах нижних конечностей.

2. Использование в целях экспресс-информации данных ЭКГ и рентгенографии (обычно в палате) в сопоставлении их с клиническими признаками. В результате такой комплексной оценки возможно формирование диагноза в течение 30-40 мин с установлением факта легочной эмболии, ее источника, примерной локализации, состояния корней легких, наличия осложнений (инфарктная пневмония, плеврит, ателектаз), развития синдрома острого легочного сердца.

3. Подкрепление полученных данных результатами перфузионной сцинтиграфии легких, имеющей как диагностическое, так и прогностическое значение (возможно установление объема выключенного легочного кровотока). На этом же этапе может быть произведена рентгенография легких или другое уточняющее исследование в рентгеновском кабинете. Проведение перечисленных мероприятий при хорошей организации работы занимает 2-3 ч.

4. Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА играет ангиопульмонография. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения: операция (эмболэктомия) или тромболизис. При ангиопульмонографии возможно также измерение давления в правых отделах сердца и легочной артерии.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина