Тромб в бедре симптомы

Нарушение кровообращения, застой крови и образование кровяных сгустков называется тромбозом. Подвздошно-бедренный относится к группе тромбозов глубоких вен. Встречается в 10 случаях из ста.

Недуг часто протекает бессимптомно.Заболевание угрожает жизни возможной тромбоэмболией легочной артерии.

Смертность в таких случаях составляет 60%.

Виды по развитию

Бедренная вена — крупнейший магистральный сосуд, питающий органы малого таза и нижние конечности.

• восходящий — он начинается с глубоких венозных стволов голени;
• центральный, поражающий тазовые вены.

Чтобы оценить тяжесть заболевания, следует знать, что это такое — подвздошная вена. Это блок из общей бедренной, общей и наружной подвздошной — крупнейших магистральных сосудов, практически не имеющих клапанов.

Они полностью обеспечивают кровоснабжение органов малого таза и нижних конечностей.

Особенности центрального развития

Этот вид характерен для женщин, и встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Еще одна его особенность — левая сторона поражается почти в 5 раз чаще, чем правая.

При восходящем тромбозе поражаются обе стороны без выраженного преимущества с какой-либо стороны.

Особенности восходящего тромбоза

Характерная особенность — скрытое течение болезни.

При поражении голени ярко вырисовывается подкожный рисунок — проводят сравнение со здоровой конечностью. Подвержены в равном соотношении мужчины и женщины.

Стадии развития

Различают две стадии:

• продромальная — на этой стадии больные испытывают сильную боль ноющего, давящего, распирающего или пульсирующего характера глубоко в икрах, срединной и передней части бедра. Больше никаких проявлений болезни не наблюдается;
• стадия выраженных клинических проявлений — начинается с внезапно появившегося отека, затем происходит посинение кожи пораженной конечности.

Осложнения

Сопровождается осложнениями, опасными для жизни:

• тромбоэмболия легочной артерии — оторванный тромб закупоривает легочную артерию и вызывает ее эмболию. Это приводит к инфаркту легкого или сердечно-легочной недостаточности. Смерть пациента наступает в короткие сроки;
• гангрена — наступает при полном тромбозе;
• инфаркт и инсульт — повышение свертываемости крови способствует кровоизлияниям в мозг;
• тромбозы почечной, печеночной и воротной вены — нарушают функционирование внутренних органов, причиняют крайнюю болезненность.

Причины

Возникает при передавливании сосуда опухолью или обломком кости при переломе.

Закупорки происходят при повышении вязкости крови, замедлении кровотока, нарушении целостности сосудистых стенок.

Этому способствуют некоторые факторы:

• ожирение;
• беременность — многоводие, многоплодие;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• прием гормональных контрацептивов и лекарств;
• введение катетера в центральную вену;
• пожилой возраст;
• длительное нахождение в положении лежа — при инфаркте, инсульте, травмах позвоночника.

Вязкость крови повышается при обезвоживании организма, которое провоцируют патологические состояния:

• острые кишечные инфекции, протекающие с неукротимой рвотой и поносом;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы;
• длительный прием мочегонных препаратов;
• болезни, приводящие к нарушению обмена веществ.

В группу риска попадают люди, в силу профессии проводящие рабочее время в одном положении.

В основном от недуга страдают водители-дальнобойщики, кассиры, рабочие на конвейере.

Симптомы

Начало болезни часто протекает бессимптомно, особенно это касается центрального пути ее развития.

Если крепление тромба пристеночное, кровообращение не нарушается. Тогда первым проявлением является эмболия легочной артерии.

Восходящий вид патологии начинается с закупорки общей бедренной вены.

Ее симптомы более выразительны. Появляется отек, обусловленный блокировкой устья и большинства обходных путей кровотока. Появление отека принимают за начало болезни.

Отмечается посинение кожной поверхности, усиливающееся к низу ног. Спустя несколько дней отек уменьшается благодаря включению в систему кровообращения боковых сосудов.

В области паха и в верхней части бедра становятся видны вены, рисунок помогает определить верхнюю границу поражения.

Боль характерна для первичного тромбоза.

У больного увеличиваются паховые лимфоузлы, при пальпации пораженное место болит.

До появления отека у больного появляются тупые ноющие боли в паху, в пояснице, пораженной ноге или в нижних отделах живота. Боль не носит резкий характер, вполне терпима.

Диагностика до появления отека часто бывает ошибочной.

При вовлечении в воспалительный процесс близлежащих тканей и нервных окончаний, боль усиливается. Предначинательный период может длиться около недели.

Симптомы острой фазы

Самым узнаваемым, “фирменным” симптомом острой фазы является внезапный отек. Распространяется на пораженную ногу, живот, ягодицы, паховую область и наружные половые органы.

Пораженные места бледнеют или синеют, холодеют, отмечается снижение пульсации артерий стоп.

Острое состояние характерно для вторичного поражения на фоне рожи, лимфаденита или новообразований в паху.

Повышается температура кожных покровов пораженной ноги.

Диагностика

Диагностику проводят при помощи визуального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

При помощи анализа крови на D-Dimer дифференцируют тромбоз от других заболеваний.

Достоверность метода составляет около 95%, поэтому отрицательный результат позволяет с уверенностью заключить, что закупорка сгустком не обнаружена.

Из инструментальных методов проводят:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это наиболее информативное исследование. Основное его достоинство — неинвазивность.
2. КТ с контрастированием — позволяет диагностировать эмболию легочной артерии.
3. МРТ-ангиография — проводят для выявления тромбофлебитов.
4. Рентгеноконтрастная флюорография — в пораженную вену вводят контрастное вещество, для определения скорости кровотока и тромботического содержимого.

К какому врачу обратиться

Данные болезни лечит специалист флеболог или ангиохирург.

Если в поликлинике нет нужных специалистов, обращаются к хирургу.

Лечение

Лечение подразумевается комплексное. Включает лечение хирургическими и консервативными методами, соблюдение диеты, ношение компрессионного белья.

Хирургическое вмешательство проводят при высоких рисках эмболии. Наибольшее распространение получил способ лечения с установкой кава-фильтра.

К консервативным методам относится антикоагулянтная терапия.

Больному проводят курс инъекций для разжижения крови.

Перед антикоагулянтной терапией при необходимости проводят тромболитическое лечение. Заключается в местном введении через катетер специального вещества с одновременной механической аспирацией тромбозного содержимого.

Профилактика

Чтобы предотвратить тромбообразование, необходим комплексный подход профилактических мер.

Если человек входит в группу риска и страдает от варикозного расширения, ему необходимо особенно внимательно отнестись к своему здоровью.

Для поддержания венозных стенок в тонусе используют венотоники.

Обязательно налаживают здоровое питание, следят за питьевым режимом. Эти меры направлены на снижение вязкости крови.

Важное значение имеет контроль за массой тела. Нельзя допускать ожирения и появления избыточного веса.

По возможности следует избегать продолжительных нагрузок на ноги в одном положении.

Помогает поддерживать сосуды в надлежащем тонусе езда на велосипеде, аквааэробика и плавание.

Список обязательных мер по профилактике:

• избежание обезвоживания и перегрева;
• ношение компрессионного белья;
• выполнение ежедневного комплекса гимнастических упражнений;
• ношение ортопедической обуви;
• избежание тяжелых физических нагрузок и статических положений;
• избежание продолжительной неподвижности.

Лечение и профилактика будут малоэффективными, если больной не откажется от вредных привычек, в первую очередь, от курения.

Советы народной медицины

Методы и средства народной медицины направлены на устранение воспаления, восстановление кровотока, улучшение состояния сосудов.

Чтобы снять воспаление и боль, готовят отвар из ромашки, зверобоя, шалфея и подорожника, взятых в равных частях. Для приготовления отвара 2 столовые ложки сухого сбора заливают кипящей водой и кипятят еще 10-15 минут. Настаивают и используют для компрессов.

Для восстановления кровотока показано длительное время вместо чая заваривать ботву моркови.

Для укрепления сосудистых стенок используют кору дуба и березы, желуди, конские каштаны. Использую в качестве наружных средств настойки спиртовые или отвары этих растений.

Для повышения эластичности проводят массаж/легкое растирание больных мест натуральным яблочным уксусом. Яблочный уксус устраняет сосудистые звездочки, выпяченные узлы уменьшаются в размерах.

Полезное видео: Лечение п овздошно-бедренного венозного тромбоза

Кровь от нижних конечностей оттекает сквозь наружные и внутренние вены,имеющие связ между собой посредством перфорантных вен. Они пересекают мышечные и фасциальные группы и переносят кровь от поверхностных вен к глубоким. Они обеспечены клапанами, которые сдерживают кровь от обратного движения под действием гравитационных сил гравитации. По глубоким венам переносится около 90% крови, остальное перераспределяется по поверхностным. Самыми большими внутренними кровяными сосудами выступают подвздошная и бедренная вены, которые и проводят основной отток крови. Тромбофлебит глубоких вен развивается с сопровождением воспалительного процесса в сосудистых стенках, при этом провоцируется тромбоз в них из-за нарушения кровяного оттока.

Классификация

Различается две формы этой патологии:

• Флеботромбоз. Тромб базируется на стенке вены, которая совершенно никак не повреждена, что ведет к нестабильности его и легкому отрыву от стенки. Такая форма – это высокий риск осложнений, в результате которых происходит миграция оторвавшегося тромба и последующего закупоривания им иных сосудов организма: тромбоз глазных сосудов глаза, легочной артерии, верхних конечностей, головного мозга и пр.
• Тромбофлебит. В этом случае тромб зафиксирован на воспаленной венозной стенке вены. Подобная фиксация довольно прочна, потому в месте расположения тромба формируется интенсивное расстройство венозного оттока. Оно переходит на другие сосудистые ответвления.

Этиология

Провоцирующими факторами для развития тромбофлебита глубоких вен (в том числе и бедренной вены) выступают:

1. Роды. Усугубляющим фактором будет наличие у беременной варикоза, либо тяжелые роды.
2. Бактериальный инфекционный процесс.
3. Травма, которая ведет к повреждению венозной стенки.
4. Длительное и бесконтрольное использование гормональных контрацептивов.
5. Аутоиммунные патологии.
6. Образование венозного застоя в результате излишнего веса, беременности, длительного нахождения в лежачем положении (при какой-то болезни), новообразования малого таза.
7. Расстройство свертываемости крови.
8. Злокачественные новообразования разной локализации.

Симптомы

Этой патологии характерна типичная симптоматика, которая хорошо визуализируется:

• На месте воспаленной вены легко пальпируется уплотнение.
• Мышцы ног становятся болезненными.
• В местах распространения воспаления кожные покровы становятся цианотичными.
• Повышается температура кожи над воспаленной веной.
• Во время пальпации мышц ног возникают дискомфортные и даже болевое ощущение.
• Общее состояние значительно ухудшается, появляется субфебрильная лихорадка (38 градусов).

Характерной особенностью при тромбофлебите бедренной вены являются болевые ощущения, проявляющиеся на внутренней поверхности бедра. Эта патология может может проявиться до такой степени сильно, что воспалительный процесс способен перейти и на поверхностные вены, что приводит к появлению сильной лихорадки. Болезнь может сопровождаться односторонней болезненностью в нижней части живота, болью в крестцовой и поясничной частях позвоночника и общей слабостью. В редких вариантах вследствие отрыва тромба возникает закупоривание легочной артерии, что может привести к смертельному исходу.

Диагностирование

Диагноз флеболог может выставить даже на первичном приеме при физикальном осмотре. При отсутствии явных признаков флеболог может провести специальные функциональные пробы, определяющие венозную недостаточность без применения инструментальных видов обследования:

• Симптом Хоманса. Больной лежа на кушетке лицом вверх, сгибает ноги в коленях. При вращении стопой у больного появляются чувство дискомфорта, это свидетельствует о наличии патологии.
• Проба Мозеса. Врач выполняет последовательные сдавления на уровне голеней сзади и спереди, потом на том же уровне слева и справа. Болевое ощущение в первом случае говорит о болезни.
• Признак Левеля. Во время чихания, кашля и натуживания появляется болевое ощущение в области ног – это явный признак болезни.
• Проба Ловенберга. Манжету сфигмоманометра укрепляют на середине голени и накачивают 150 мм рт. ст. Появляющаяся боль ниже накаченной манжеты говорит о наличии патологии.
• Проба Опитца-Раминеса. Манжету накладывают несколько выше коленного сустава. Появляющееся болевое ощущение в икроножных мышцах и под коленным суставом говорит о болезни.
• Ультрозвуковая доплерография. Определяет ширину просвета , наличие тромба в просвете, рефлюкс венозноц крови.

Лечебные мероприятия

В лечебный комплекс включается постельный режим и постоянное наблюдение у врачей, что и достигается в условиях стационера. А также консервативные способы, однако, часто показано хирургическое вмешательство. Для местного использования показаны мази на гепариновой основе. Неплохой эффект достигается при накладывании повязок с с Гепариновой мазью или гелем Троксевазин. Курс подобной терапии – две недели. Для купирования воспалительных симптомов используют мази на основе НПВС дважды в день, однако, недопустимо это при наличии повреждения кожных покровов.

Следует отметить, что такая терапия эффективна при обязательном одновременном применении таблетированых препаратов.

Антикоагулянты хорошо воздействуют на характеристики крови, качественно приводят к растворению кровяных сгустков с дальнейшим предупреждением тромбообразованию. Терапия этими препаратами проводится только в стационарных условиях, поскольку вводят внутривенно с индивидуальным подбором дозы.

Ангиопротекторы способствуют улучшению венозного тонуса, снижению капиллярноц проницаемости, укреплению венозной стенки. Они также препятствуют сужению либо расширению сосуда, а также способствуют снижению отечности и купированию воспалительного процесса.

В качестве физиопроцедур применяют УВЧ, электрофореза с лекарственными средствами (раствор ацетилсалициловой кислоты, теоникол и пр.), магнитотерапии, парафинотерапии.

Особое значение в терапии тромбофлебита глубоких вен придают гирудотерапии. Она основана на использовании пиявок, которые присасываются к кожным покровам и выделяют в кровяное русло специальные вещества, которые препятствуют сворачиванию крови и образованию кровяных сгустков. В дополнение к этому это вещество способствует улучшению кровотока в ногах, снятию спазмов, болезненности и воспалению.

Хирургический способ (установка кава-фильтра, прошивание вены либо накладка специальной клипсы, тромбэктомия) лечения показан:

• Риск закупоривания легочной артерии мигрирующим кровяным сгустком.
• Восходящая форма патологии, когда воспаление распространяется вверх по ходу поврежденной вены.
• В случае отрыва сгустка и направления его к участку соединения внутренних и поверхностных вен.
• Острые приступы патологического процесса.

Противопоказаниями к операции могут быть:

• пожилой возраст больного;
• тяжелые болезни сердца;
• беременность;
• экзема, рожестое воспаление и подобные патологии;
• варикоз в последней стадии.

Тромбоз бедренной артерии – заболевание, развивающееся самостоятельно или как осложнение варикозного расширения вен, характеризующееся патологическим формированием сгустков крови в просвете главного сосуда, обеспечивающего кровоснабжение органов малого таза и нижних конечностей. Заболевание может поражать человека в независимости от его пола и возраста, развивается стремительно и представляет серьезную угрозу для жизни пациента.

Что такое тромбоз бедренной артерии

Бедренная артерия – один из крупнейших магистральных сосудов кровеносной системы человека. Она проходит через брюшину по бедру к подколенной ямке, где разветвляется на более мелкие сосуды. Эта артерия снабжает кровью органы малого таза и нижние конечности.

Тромбозом бедренной артерии называется нарушение кровообращения, вызванное окклюзией просвета сосуда. Помехой для нормального кровотока может стать тромб – скопление форменных кровяных клеток, или же эмбол, представленный жировой тканью, сгустком газа, околоплодной жидкостью или инородным телом.

Тромб в бедренной артерии вызывает нарушение кровоснабжения органов малого таза и нижних конечностей. Недостаточное снабжение кислородом и питательными веществами органов и тканей приводит к их дисфункции и развитию различного рода заболеваний.

Наибольшую опасность при тромбозе представляет тромбоэмболия бедренной артерии – состояние, при котором тромбоэмбол, по размеру совпадающий или превышающий внутренний диаметр сосуда, полностью закупоривает его просвет, провоцируя критическое нарушение кровообращения. В дистальных, расположенных ниже по току крови сосудах развивается ишемия, а затем и некроз тканей.

Гангрена нижних конечностей – одно из самых опасных осложнений тромбоза хронической формы.

Острый тромбоз бедренной артерии – состояние, представляющее угрозу для жизни человека и требующее незамедлительного медицинского вмешательства, так как оторвавшийся тромб может стать причиной инфаркта или инсульта.

Причины развития патологии

Существует несколько причин формирования тромбов в сосудах:

• Атеросклероз сосудов. Наличие бляшек на стенках сосудов существенно повышает риск тромбоза. Атеросклеротические включения притягивают к себе клетки крови, постепенно перекрывая кровоток.
• Болезни, связанные с нарушениями свертываемости крови, а также длительный прием антикоагулянтов. Повышенная сворачиваемость крови может быть также вызвана сильным обезвоживанием.
• Травматические повреждения внутренних стенок сосудов. Могут возникнуть при установке катетера, длительном приеме химиотерапии, попадании в кровоток инородного тела.

Причины и механизмы формирования тромбов не изучены до конца. Однако в группе риска развития патологии определенно находятся лица, страдающие:

• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• ожирением;
• сахарным диабетом;
• заболеваниями, связанными с нарушениями свертываемости крови;
• гиперхолестеринемией.

Также к группе риска медики причисляют людей, достигших 70-летнего возраста и старше.

Симптомы тромбоза бедренной вены

Тромбоз сосудов нижних конечностей – заболевание, которое долгое время может развиваться бессимптомно. И всё же существуют косвенные признаки, позволяющие заподозрить у пациента тромбоз артерии либо же тромбоз глубоких вен бедра. Наиболее характерные из них:

• Тянущая и ноющая боль в нижних конечностях. Неприятные ощущения чаще всего возникают в икроножных мышцах и стопах. Боль имеет тенденцию к усилению при ходьбе и выполнении физических упражнений. Чем тяжелее форма заболевания, тем сильнее выражен болевой синдром.
• Отечность тканей нижних конечностей. При тромбозе отек носит особый характер – распространяется от области паха до самой стопы.
• Повышение температуры тела без видимых причин.
• Бледность, в некоторых случаях синюшность кожного покрова нижних конечностей. При тромбозе кожа ног бледная и холодная на ощупь и остается такой даже при повышении температуры тела и окружающей среды.
• Мелкая капиллярная красная сыпь на коже ног, возникающая в результате повреждения стенок периферических капилляров.

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать и на другие заболевания, поэтому для постановки точного диагноза требуется полное обследование в условиях стационара.

Классификация форм

В зависимости от стадии течения заболевания выделяют две формы:

1. Белая флегмазия. На начальном этапе характеризуется цианозом (бледностью) и похолоданием кожных покровов. В периферических сосудах плохо прощупывается пульсация.
2. Синий флеботромбоз. На поздних стадиях из-за хронического нарушения кровообращения вены переполняются кровью и увеличиваются в размерах, а кожа ног темнеет и приобретает синюшный оттенок. Болезненные ощущения на этом этапе достигают своего пика, подчас больной не может самостоятельно передвигаться из-за нестерпимой боли.

В зависимости от характера течения выделяют острую и хроническую формы.

Диагностика и лечение

При симптомах тромба в бедре диагностика проводится в несколько этапов. Первый этап – физикальный осмотр, на котором специалист оценивает внешнее состояние ног, прощупывает пульс в стопах, определяет температуру нижних конечностей. Для более точного определения симптомов и лечения тромбоза бедренной артерии необходимы инструментальные методы диагностики:

• рентгенография с применением контрастного вещества для определения состояния внутренних стенок сосудов;
• МРТ ног с целью определить проходимость сосудов;
• ультразвуковое исследование пораженного сосуда;
• радионуклидное исследование для определения точного места нахождения тромба.

После определения состояния стенок сосудов и степени нарушения кровотока принимают решение о способах и методах лечения. Если кровоток нарушен незначительно и нет угроза тромбоэмболии, проводят консервативное лечение с применением препаратов-антикоагулянтов. В качестве вспомогательной терапии используют физиотерапевтические методы и препараты, способствующие нормализации кровообращения.

Если возникла угроза отрыва тромба, его удаляют хирургически с применением специальных стентов и шунтов.

Народные средства

Народные методы лечения могут быть использованы в качестве вспомогательной терапии, однако применять их можно только с согласия лечащего врача:

• Нормализовать свертываемость крови и снизить риск атеросклероза помогает рыбий жир, богатый полиненасыщенными жирными кислотами.
• Улучшить кровообращение призваны компрессы спиртовыми настойками цветков акации и листьев каланхоэ.
• Снять боль, усталость и отечность ног помогают ванночки с отваром дубовой коры.

В качестве общеукрепляющего средства, позволяющего повысить общий и местный иммунитет, снять воспаление, уменьшить болевые ощущения, рекомендуется использовать мёд, употребляя 1-2 столовые ложки в день после еды.

Профилактические меры

В комплекс профилактических мероприятий по предотвращению развития тромбоэмболии артерий нижних конечностей входят:

• Регулярный профилактический осмотр у врача и анализ крови на свертываемость, содержание холестерина и сахара.
• Отказ от вредных привычек.
• Нормализация и поддержание здоровой массы тела.
• Профилактика и своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Регулярные физические нагрузки, адекватные возрасту и состоянию организма, способствующие нормализации работы сердечно-сосудистой системы.
• Избирательное отношение к потребляемой пище; исключение из рациона чрезмерно жирных, сладких, соленых и копченых продуктов.
• Соблюдение питьевого режима для предупреждения обезвоживания организма; употребление не менее 1,5 литров чистой воды ежедневно.
• Регулярное выполнение гимнастики при вынужденной сидячей работе.

Простые правила профилактики, отказ от вредных привычек и активный образ жизни помогут избежать развития заболевания и его осложнений.

Малахов Юрий

Сердечно-сосудистый хирург высшей категории, флеболог, специалист УЗИ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Варикоз и все проблемы, связанные с бёдрами человека.

• Варикозная болезнь нижних конечностей.
• Постфлебитический синдром.
• Острый тромбофлебит.
• Трофические язвы.
• Тромбоз глубоких вен.
• Лимфэдема нижних конечностей.
• «Сосудистые звездочки».
• Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
• Синдром диабетической стопы.
• Стенозы сонных артерий.

Высшее образование:

• 1985 – Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (лечебно-профилактическое дело)
• 1986 – Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (интернатура северного флота по специальности: «хирургия», г. мурманск.)
• 1991 – Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (клиническая ординатура на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии)

Повышение квалификации:

• 1992 – Тренинг по ангиографии и сосудистой хирургии в Гамбурге, Германия
• 1992 – Хирургия сосудов
• 2003 – Сердечно-сосудистая хирургия
• 2004 – Стажировка в университетской клинике Нюрнберга ( клиника сосудистой хирургии) профессор D.Raithel; Германия
• 2006 – Лимфедема и венозный отек: Европейский опыт лечения
• 2006 – Стажировка в университетской клинике Нюрнберга ( клиника сосудистой хирургии) профессор D.Raithel; Германия
• 2008 – Сердечно-сосудистая хирургия
• 2008 – Лазерная система Dornier Medilas D MultiBeam
• 2009 – "Ультразвуковые методы исследования в диагностике хирургической патологии сосудов нижних конечностей"
• 2009 – Сердечно-сосудистая хирургия
• 2009 – Тренинг во флебологической клинике; Висбаден, Германия.
• 2012 – "Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение"
• 2013 – "Сердечно-сосудистая хирургия"
• 2016 – "Ультразвуковая диагностика"

Опыт работы:

• 1985-1989 Большая атомная подводная лодка Северного флота
• 1989-1991 Военно-Медицинская Академия им.С.М.Кирова
• 1991-1994 Центральный военно-морской клинический госпиталь
• 1994-1998 Центральный военно-морской клинический госпиталь
• 1998-2015 Центальный военно-морской клинический госпиталь
• 2016-н. в. Многопрофильная клиника ЦЭЛТ (Центр эндохирургии и литотрипсии)