Варикозное расширение вен история болезни по хирургии

Клинический диагноз: Посттромботическая болезнь.

Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.

2. Возраст: 65 лет (06.06.1941)

3. Профессия, должность, место работы: пенсионерка

5. Дата поступления: 1.12.06

6. Диагноз при поступлении: Постромботическая болезнь.

Осложнения: Трофическая язва правой голени

7. Клинический диагноз: Постромботическая болезнь. Осложнения: Трофическая язва. Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.

8. Оперативные вмешательства: –

9. Исход заболевания – продолжает находиться на лечении

IIДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении в клинику

На боли отдающие в область пятки, отечность, в правой голени. Наличие язвы на задней поверхности правой голени.

2. История развития настоящего заболевания

Считает себя больной с сентября 2006 года. Когда ее начали беспокоить боли в правой голени. Появилось покраснение на задней поверхности правой голени. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где ее уверили, что все само пройдет и нечего беспокоится. Постепенно на этом месте появилась язва сначала маленькая, потом стала увеличиваться до 4,0*4,0 см. Больная дома занималась самолечением, прикладывала компрессы и т.д. Потом обратилась участковому врачу, который направил ее в клинику БГМУ.

3. История жизни больного

Родилась в 1941 году в городе. Второй ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Первые менструации появились в 12 лет. Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей. 2 аборта. Менопауза с 45 лет.

Трудовой анамнез: начала работать в 20 лет продавцом. Вредный фактор – отрицательное психоэмоцианальное воздействие. На пенсии с 1993 года.

Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимости, пищевых продуктов, лекарственных средств отрицает.

Наследственность: Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, сердечно-сосудистых и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Данные на момент осмотра:

Общее состояние: удовлетворительное.

Выражение лица: спокойное, заинтересованное.

Телосложение: правильное. Конституциональный тип – нормостенический.

2. Масса тела: 70 кг.

Соотношение между ними:

а) росто – весовой показатель= 70(кг) х 100_{= 42}

б) формула Брока: вес = рост – 100 + 5 (кг)

70 (кг) = 165 (см) – 100 + 5 (кг)

Кожные покровы: бледные, влажные, чистые. Кожа эластичная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы бледно-розового цвета. На задней поверхности правой голени средней трети имеется полигональная язва 4*4 см, чистая без грануляций.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Толщина складки на животе 1 см. На правой голени отмечается отечность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

Лимфоузлы: пальпируются нижнечелюстные. Овальной формы, 1см в диаметре, консистенции мягкой, безболезненны. Сращений между собой и кожей не выявлено. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус снижен, сила мышц незначительно снижена, болезненности и уплотнений при ощупывании не найдено.

Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует. Симптом «барабанных палочек» отрицательный.

Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.

Грудная клетка: Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол 90 0 . Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены. Позвоночник не искривлён.

Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 18/ мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха в норме.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках грудной клетки.

Верхняя граница лёгких

Высота стояния верхушки спереди (над ключицей)

Высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница лёгких

По окологрудинной линии

По среднеключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

На уровне oтростка Тh ХI

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

По среднеключичной линии

По средней подмышечной линии

По лопаточной линии

Ширина полей Кренига

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Побочные дыхательных шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсации в области сердца не обнаружено. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерии отсутствуют.

Верхушечный толчок нормальной силы, определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная 1,5 см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова со всех сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс не изменённой формы, твёрдый, полный, величина пульса одинакова на обеих руках. Верхушечный толчок совпадает с пульсом на лучевой артерии. Пульс 66уд/мин, , одинаков на обеих руках.

Относительная тупость сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье.

Левая: на среднеключичной линии по 5-му межреберью.

Верхняя: 3-е ребро.

Поперечник относительной тупости сердца (в см): 14 см

Ширина сосудистого пучка (в см): 6 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины.

Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии по пятому межреберью.

Верхняя: 4 ребро.

Ширина абсолютной тупости сердца: 4 см

Таким образом, у больного при перкуссии сердца обнаружено умеренное расширение относительной и абсолютной сердечных тупостей влево.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. ЧСС 76 уд/мин. Тоны сердца не расщеплены, приглушены во всех точках выслушивания. Первый тон не изменён и лучше выслушивается на верхушке сердца, а акцент второго тона лучше выслушивается над аортой. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушивается.

На периферических артериях и луковицах ярёмных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. на левой руке, 160/85 мм рт. ст. на правой руке.

Система органов пищеварения:

Полость рта влажная, слизистая бледно-розового цвета, без изменении. Кариозно изменённых и разрушенных зубов нет. Есть зубные протезы. Дёсны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык обычной величины и формы, влажный, корень обложен белым налётом. Миндалины не выступают за пределы нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычной формы и конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Существенно не изменяется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Отмечаются гематомы в мезогастрии – следы от инъекций гепарина. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. В правой подвздошно-паховой области имеется рубец длиной 8 см от аппендоэктомии.

1. При ориентировочной поверхностной пальпации уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Болезненность, перитонеальные симптомы, зоны гиперестезии не выявлены.

2. При глубокой методической, скользящей, топографической пальпации по методу Образцова – Стражеско обнаружены сигмовидная кишка и слепая кишка, которые прощупываются в виде гладких, эластичных умеренно болезненных не урчащих цилиндров шириной 2-3 см, слегка смещаемых на 2-3 см в обе стороны. Червеобразный отросток не прощупывается. Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 1-1,5 см, гладкого и умеренно урчащего. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см.

Нижняя граница желудка определена методом пальпации и пальпаторной аускультации. Шум плеска вызвать не удалось. Она располагается на 2 см выше пупка

При аускультации кишечника выявлена удовлетворительная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезёнки:

Проекция поджелудочной железы в зоне Шоффара, Мейо – Робсона безболезненна.

Видимого увеличения и пульсации в области печени не обнаружено. Край печени умеренно плотный, ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется, его проекция безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Селезёнка не пальпируется.

При перкуссии не выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Размеры печени по Курлову: – по правой среднеключичной линии – 9 см

по серединной линии – 7 см

по краю левой рёберной дуги –6 см

По левой средней подмышечной линии:

Края селезёнки на уровне 10 ребра:

Верхняя – 9 ребро

Нижняя – 11 ребро (ширина притупления 6 см)

Задний – по лопаточной линии

Передний – По передней подмышечной (длина притупления 8 см)

Перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины над кишечником, печенью и селезёнкой не выслушивается.

Система органов мочеотделения:

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Почки в вертикальном положении не пальпируются, Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Система половых органов:

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Грудные железы симметричны, без деформаций. Наружные половые органы без изменений.

Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы нормальной влажности, без гиперпигментаций. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп в норме.

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек однородной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, слух и речь не нарушены.

Отмечается парез конвергенции, птоз (больше слева), зрение снижено (дальнозоркость), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Варикозная болезнь нижних конечностей. История болезни

Больной: Тихоновой В.Н., 52 лет.

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.

Хроническая венозная недостаточность III степени.

Операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

Ф.И.О. Тихонова Валентина Николаевна

Адрес: Самарская обл., г. Сызрань, ул. Пионеров,52-24

Место работы: ОАО “Сызранский мясокомбинат”

Профессия: вальщица мяса

Дата поступления: 17.04.2002

Дата начала курации: 17.04.2002

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность обоих ног, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

Считает себя больной в течение 10 лет, когда после длительного физического труда стала отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стала отмечать пастозность нижних конечностей. В течение последнего года наблюдалась у хирурга в поликлинике по месту жительства, лечилась консервативно. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощущение жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голеней. В связи с ухудшением состояния направлена в клинику госпитальной хирурги СамГМУ для решения вопроса об оперативном лечении.

По словам больной, росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания школы техникум. С 1980 года работает в ОАО “Сызранский мясокомбинат”, вальщицей мяса. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха, сквозняками.

В детстве болела нечастыми простудными заболеваниями. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом.

Настоящее состояние больного

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция – нормостеник. Рост – 170см, вес – 75 кг. Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены. Ногти на руках округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст

История болезни: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст

Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

Ф.И.О.
Возраст
Пол мужской
Место работы, профессия
Домашний адрес.
Дата поступления 18.03.2004 г.
Кем направлен.
Диагноз при поступлении: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: Флебэктомия справа комбинированным способом
Исход болезни Улучшение
Трудоспособность- временно нетрудоспособен

Жалобы
При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге.

История заболевания.
Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.

История жизни.
Больной родился в …. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: Флебэктомия слева в 1992г, простудные заболевания, вирусный гепатит в 1982г; туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными в течении 14 суток- не было.
Аллергоанамнез не отягощен.

Настоящее состояние.
Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 176 см.
Вес: 80 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 3.5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.

Нижняя граница легких.
Линия Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье –
Среднеключичная VI ребро –
Передняя подмышечная VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро
Лопаточная X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких.
Линия Правое легкое Левое легкое
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Среднеключичная 2 2 4 – – –
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 130/80мм рт. ст..
Границы относительной сердечной тупости:
– правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
– левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
– верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система органов пищеварения.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, б/болезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.
Печень и селезенка не пальпируются.

Размеры печени по Курлову.
Линия Размер
Передняя подмышечная 9 см
Среднеключичная 8 см
Правая окологрудинная 7 см

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямо кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена.

Система органов мочевыделения.
Изменений наружных половых органов не выявлено.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.

Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Местный статус.
На правой ноге в бассейне БПВ и МПВ на голени и бедре имеются варикозно расширенные вены, мягко-эластической консистенции, кожа в области внутренней лодыжки гиперпигментированна. “Маршевая” проба положительная.

Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

План обследования больного.
1. ОАК+ биохимия
2. ОАМ
3. Кал
4. Кровь на RW
5. УЗИ печени, почек , селезенки.
6. ФГ
7. ЭКГ

Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.

ОАК от 15.03.2004.
Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 25.03.2004.
Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW от 20.03.2004.
RW отр.
УЗИ печени от 23.03.2004.
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек от 23.03.2004.
Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ селезенки от 23.03.2004.
Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.03.2004.
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.
ФГ от 11.03.2004-№4509.
Патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.

План лечения больного.

Показано оперативное лечение. Операция- флебэктомия справа, комбинированным способом.

Больной поступил с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. Данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и специальных методов обследования. Планируется оперативное лечение.Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Протокол оперативного вмешательства.

Диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.
Дата: 19.03.2004.
Метод обезболивания: СМА
Осложнения: не выявлены.
Операция плановая.

Флебэктомия справа, комбинированным способом.

Разрез под правой паховой складкой. Выделена, пересечена и перевязана у устья БПВ. Притоки ее пересечены и перевязаны. Основной ствол БПВ на бедре и голени удален по Бебкоку 3 отрезками до внутренней лодыжки. Варикозно расширенные коллатерали иссечены на бедре и голени из отдельных разрезов. Выявлены 2 перфорантные вены на голени. перевязаны по Коккету, пересечены. Малая подкожная вена удалена по Бебкоку 2 отрезками от наружной лодыжки до подколенной ямки. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Ас.повязка.

Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.

28.02.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул – нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.

03.03.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул – нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.

Этапный эпикриз.
Больной ФИО, возраст лет, поступил в ГКБ № 3 18.0.2004 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен правой нижней конечности
Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов: